Узлы в хирургии

Хирургический узел - основа оперативной техники

На сегодняшний день известно более чем 2000 типов узлов для соединения нитей, шпагатов и тросов. Однако, при наложении швов и лигатур хирурги применяют не более десятка вариантов узлов. Более того, каждый хирург использует в повседневной практике всего два – три наиболее отработанных типа узла. При этом, по данным многочисленных руководств по оперативной хирургии, тип узла может и должен зависеть от применяемого шовного материала, глубины раны, натяжения сшиваемых тканей, а также от нагрузки, приходящейся на рану в послеоперационном периоде. Известно, что мультифиламентные нити легче в обращении и лучше держат узел, чем монофиламентные. Вы наверняка удивитесь, узнав, что практически для каждой синтетической нити рекомендуются специфические способы формирования узлов.

Помимо различия в структуре создаваемых узлов имеются известные различия и в способах их формирования. В некоторых ситуациях узлы завязываются с помощью пальцев только одной руки; в других случаях завязывание производится с помощью инструментов. «…главное - …умение шить и завязывать узлы двумя-тремя пальцами вслепую, на большой глубине, т. е. проявляя свойства профессиональных фокусников и жонглеров», - писал С. С. Юдин. Сегодня объективно самым сложной является процедура интракорпорального формирования узла при эндоскопических вмешательствах, когда применяются исключительно инструментальные манипуляции.

Безусловно, те известные рекомендации по технике завязывания узлов, которые мы узнаем еще в Alma mater, становятся естественными и привычными через годы, по мере накопления опыта. Именно тогда уходит спешка, торопливость и порывистость движений («Festina lente!»), приходит ощущение необходимого и достаточного натяжения нити и тканей при завязывании узла. Тем не менее, опыт – субстанция весьма субъективная. Поэтому мы считаем необходимым привести для коллег, только начинающих осваивать премудрости хирургии, основные принципы формирования хирургического узла.

Основное требование к хирургическому узлу – его прочность, то есть стабильность и неспособность к самопроизвольному развязыванию за счет скольжения нитей относительно друг друга.

Следует отдавать предпочтение самому простому способу формирования узла, но при условии, что простота будет не в ущерб надежности.

Многочисленные пели в узле не всегда повышают его прочность, но всегда и значительно увеличивают количество шовного материала в ткани, гарантированно усиливая при этом тканевую реакцию на инородное тело. Концы нитей следует отсекать настолько коротко, насколько возможно для того, чтобы не распустился крайний узел.

Усилие, прикладываемое к нитям при затягивании узлов, должно быть направлено только на поддержании нитей в натянутом положении, петля при этом должна скользить свободно. В противном случае сила, «проталкивающая» петлю вниз, будет способствовать перетиранию нитей. Наиболее часто это неприятное явление происходит на 3-5 узле.

В случае разрыва нити, вне зависимости от числа уже сформированных петель, данный шов необходимо снять и наложить новый. Недопустимо накладывать рядом так называемый «страховочный» шов.

Узел вяжется кистью, а не всей верхней конечностью. Расхожее утверждение о том, что если нити рвутся на втором узле, то они исходно плохого качества, лишено всяких оснований. Критерий правильно подобранного усилия при затягивании нитей – возможность использования шовного материала на 1-2 единицы тоньше обычного.

Чрезмерное затягивание узла не повышает его прочность, а, напротив, приводит к ишемизации тканей и последующему прорезыванию швов. Не нужно использовать признак побледнения тканей, как критерий надежности сопоставления.

После формирования первого узла нити должны находиться в натяжении до опускания второго, закрепляющего узла. Распускание узла с нарушением аппроксимации тканей происходит именно на втором узле. Для обеспечения максимальной надежности узла в особо ответственных ситуациях лучше пожертвовать темпом и многократно «поменять руки» или способ формирования узла. При формировании крайнего узла обычно рекомендуется затягивать нити в направлении, близком к горизонтальному.

Нестабильность монофиламентного узла – объяснимое, но не неизбежное явление. При методично сформированном узле нити монофиламента уплощаются и фиксируются друг относительно друга. При этом приложение избыточной силы (дотягивание) противопоказано: именно монофиламентные нити вследствие чрезмерной деформации могут потерять до 80% своей прочности. На монофиламентных нитях рекомендуется вязать не менее 4 узлов. Существует правило, согласно которому у монофиламентов число узлов на нитях, начиная с 5/0, равно числу «нулей» плюс один узел.

Несмотря на то, что полифиламентные нити характеризуются значительно меньшей тенденцией к развязыванию узла, пренебрегать правильной техникой их завязывания не следует. Количество узлов при завязывании полифиламентных нитей – не менее трех. Большинство современных полифиламентов – комплексные нити и по своим свойствам приближаются к монофиламентам. Поэтому для данного типа шовного материала рекомендуется вязать не менее 4 узлов.

И, наконец, фактором, без сомнения оказывающим принципиальное влияние на прочность и стабильность узла, является его структура, определенная правильным расположением нитей друг относительно друга при завязывании. J. Herrmann, предметно занимавшийся изучением проблемы хирургического узла пришел к выводу о том, что «Надежность узла оказалась более вариабельной характеристикой, чем прочность (хирургической нити). Кроме присущих самому материалу свойств, завязанные разными хирургами узлы демонстрируют значительные вариации в надежности, и даже один и тот же хирург в разное время завязывает узлы по-разному».

Как показывает практика в подавляющем большинстве случаев взаимное расположение нитей в узле возможно в трех основных вариантах: «морской», «хирургический», «бабий». Остальные варианты («тройной», «академический» и т. д. ), часто упоминаемые в литературе, являются их производными.

Существует достаточно много способов формирования хирургических узлов: и традиционных мануальных, и частично инструментальных, и полностью аподактильных. Поэтапная техника их выполнения подробно изложена во многих руководствах. Позволим себе привести лишь три наиболее популярных способа формирования хирургических узлов. Следует заметить, что вне зависимости от способа формирования структура узла должна получаться во всех случаях стандартной, то есть – гарантированно надежной.

Морской узел считается наиболее простым в освоении и надежным способом соединения нитей. Морской узел считается вполне достаточным для шелковых нитей. Однако, для других полифиламентов и, тем более, монофиламентных нитей необходимо формирование дополнительных петель на морском узле. Для правильного формирования этого узла, как правило, требуется обязательная смена нитей в руках, хотя существует методика формирования этого узла и одной рукой. Достаточно не поменять нити в руках и получается другой, «бабий», узел с совершенно иными свойствами. Структура этого узла не обеспечивает надежной фиксации нитей друг относительно друга и совершенно закономерно «бабий» узел, вне зависимости от вида нити, склонен к самораспусканию. Тем не менее этот узел очень прост в исполнении и требует минимальных затрат по времени. Возможно поэтому этот узел, формально неприемлемый в хирургии, используется в реальной жизни весьма часто. Не правда ли?

Хирургический узел является видоизмененным вариантом морского узла и отличается формированием двухоборотной первой петли. Двойной оборот нитей первой петли значительно повышает стабильность узла. По этой причине именно хирургическим узлом пользуются в ситуациях, когда недопустимо распускание первой петли (например, при лигировании крупных сосудов). Тем не менее, и хирургический узел в моноварианте недостаточен для монофиламентных нитей. Хирургический узел требует больших затрат времени и потенциально может способствовать перетиранию нити при затягивании первой, двойной петли. Кроме того, следует понимать, что отсутствие смены нитей в руках при формировании второй петли хирургического узла превращает его в обычный «бабий» узел.

Одним из популярных методов формирования узлов является так называемый «американский», или «гинекологический», или «метод скользящей петли». Официальное название способа формирования узла – задний способ с участием трех пальцев. При этом одна нить удерживается неподвижной пальцами одной руки, а пальцы другой руки формируют и низводят скользящую петлю вниз. Узел позволяет быстро формировать и низводить одну петлю за другой. Он является одним из самых «быстрых» способов — на формирование петли при достаточной тренированности уходит меньше секунды! Важное преимущество способа заключается также в том, что во время формирования петли переплетение нити постоянно удерживается руками (ни одну из нитей не отпускают и, соответственно, повторно не захватывают), что уменьшает вероятность погрешностей при завязывании. Недостатком способа является невозможность надежно контролировать натяжение нитей первой петли (если способ применяется для формирования второй петли узла), поэтому данный способ желательно применять для формирования первой, третьей и последующих петель, где не требуется постоянного контроля за натяжением нитей, как для формирования второй петли (И. В. Слепцов, Р. А. Черников; 2000). При этом следует учитывать, что без смены нитей в руках получается цепочка узлов по типу косички, характеризующаяся минимальной стабильностью и способностью к саморазвязыванию вне зависимости от количества сформированных петель. В данном случае большое количество эффектно «накинутых» петель лишь создает опасную иллюзию прочности узла. Тем не менее, при своевременной смене нитей в руках и формировании двухоборотной петли даже при «американском» методе получается стандартный морской или хирургический узел соответственно.

Сказанное выше порождает закономерный вопрос: если морской и хирургические узлы недостаточны для формирования надежного соединения современных нитей и обязательно требуются дополнительные петли, то сколько этих петель необходимо и какова должна быть их конфигурация? Действительно, последовательность отдельных петель – крайне важный фактор, влияющий на прочность узла. Существует отдельное понятие, дискретно описывающее эту последовательность – так называемая «формула узла». В ней цифра 1 обозначает одинарную петлю, цифра 2 - двухоборотную петлю, цифра 3 – трехоборотную петлю. Таким образом, морской узел будет выглядеть по этой формуле как 1-1, хирургический узел – 2-1. Используя «формулу узла», очень несложно описать способ формирования узла у разных нитей. Так, шелк вяжется по формуле 1-1 или 2-1. Синтетические полифиламентные нити без оболочки также можно вязать по формуле 2-1 или 1-1-1. Узлы из комплексных нитей (полифиламенты в оболочке) формируются по формулам 1-1-1-1 или 2-1-1. Аналогично, для монофиламентов (в общем случае) следует использовать формулы 1-1-1-1-1 или 2-1-1-1 или 2-2-1 или 2-1-2. Как указывалось выше, с уменьшением диаметра нити меньше 5/0 на каждый «0» следует добавлять к уже сформированному узлу по одной петле. Следует напомнить, что во всех случаях речь идет о дополнительных петлях, формирующихся по принципу морского или хирургического, но никак не «бабьего» узла. Справедливости ради следует отметить, что существуют значительно более сложные формулы узла: узловой код Тера и Аберга, уточненный петлевой код. Однако, учитывая крайне малую распространенность подобных обозначений, авторы позволили себе воздержаться от их описания.

Все замечания относительно методики формирования хирургического узла, основанной на опыте традиционных («открытых») операций, в полной мере относятся и к эндоскопическим вмешательствам. Здесь также должны быть сформированы классические морской или хирургический узлы с необходимым количеством дополнительных петель. Узел при эндоскопических операциях может быть сформирован либо экстракорпорально, либо интракорпорально. В первом случае проксимальный конец нити остается снаружи, дистальный конец вместе с иглой после прошивания также извлекается через троакар из брюшной (плевральной) полости, узлы формируются с применением обычной мануальной техники и низводятся в полость пушером. Во втором случае игла с нитью полностью проводится в полость, после прошивания ткани петли узла формируются иглодержателем и диссектором (граспером), при сформированном и затянутом узле обе нити отсекаются и удаляются через троакар наружу. Преимуществом экстракорпорального способа является возможность постоянного натяжения нитей, что гарантирует отсутствие распускания первого узла. Именно поэтому экстракорпоральный узел рекомендуется при шве сравнительно малоэластичных тканей, а также в ситуациях, когда распускание узла чревато весьма неприятными последствиями (например, лигирование крупных артерий).

Наиболее популярным способом экстракорпорального формирования узла является методика, предложенная L. Roeder. При этом создается многопетлевой, скользящий лишь в одном направлении и поэтому гарантированно нераспускающийся узел. После формирования вне брюшной (плевральной) полости узел Редера низводится через троакар пушером и прочно фиксирует прошитую или лигированную структуру. Распустить сформированный узел Редера уже невозможно.

Интракорпоральный узел значительно сложнее в плане технического освоения, сопровождается неизбежным захватом нити инструментами, контроль натяжения нитей после формирования первой петли практически невозможен. По этой причине при интракорпоральном шве предпочитают использование полифиламентных шовных материалов для большей стабильности узла. Несмотря на это, интракорпоральная техника формирования узла используется более часто, чем экстракорпоральная, поскольку при правильном исполнении требует значительно меньших временных затрат и не нарушает темпа операции.

Статья добавлена 29 марта 2016 г.

Узлы в хирургии / Слепцов И.В., Черников Р.А.

Год выпуска: 2000

Автор: Слепцов И.В., Черников Р.А.

Жанр: хирургия

Формат: PDF

Качество: eBook (изначально компьютерное)

Описание: При изложении материала использован ряд специальных терминов, значение которых может быть непонятно неподготовленному читателю, поскольку в существующей хирургической литературе по вопросам формирования узлов разные авторы обозначают один и тот же предмет по-разному, смешивая порой совершенно различные понятия, например, первую петлю хирургического узла (сложная петля) называют также двупетлистым узлом и двойным хирургическим узлом. Поэтому в этой главе последовательно объясняются значение каждого термина и правила его применения, ибо без определения значения терминов точное изложение материала невозможно. К сожалению, изучение литературы показывает, что устоявшейся, общепринятой терминологии, отражающей вопросы формирования узлов в хирургии, до сих пор не существует.
Описание строения узлов можно встретить в книгах по морскому делу или текстильной промышленности53, 55, но терминология этих отраслей настолько специфична, что для медика её изучение может оказаться слишком сложным, а главное — ненужным. Сложность терминологии обусловлена, с одной стороны, традициями, а с другой — большим количеством применяемых узлов, из которых в хирургии используются не больше двадцати. Для хирурга же главной задачей является не запоминание строения многочисленных узлов, а умение быстро формировать некоторые из них, поэтому хирургическая терминология должна быть предельно ясной и простой. В первую очередь, необходимо определить значение базовых для данной книги понятий — шов, лигатура, стежок шва, кольцо стежка, узел, петля.
В хирургии ткани обычно соединяют либо бескровным (с помощью липкого пластыря, металлических скобок и пр.), либо кровавым способом — наложением швов. Хирургический шов — это соединение тканей и краёв раны с помощью шовного материала. По расположению в тканях организма швы делятся на наружные и внутренние.

Содержание книги

Глава 1. Определение понятий
Глава 2. Современные шовные материалы и их свойства

Глава 3. Петли и правила их формирования

Виды захватов нитей
Затягивание петель

Срезание излишков нитей

Глава 4. Виды узлов

Узлы из двух петель
Узлы из трех петель
Узлы из четырех петель

Глава 5. Способы формирования петель

Способы формирования простой петли

Передний способ
Задний способ
Нижний способ
Зеркальный нижний способ
Верхний способ
Зеркальный верхний способ
Разобщенные способы
Способ Шоломянцева-Терского
Формирование простых петель пальцами одной кисти

Способы формирования сложных петель

Одномоментные способы
Многомоментные способы
Обвивные способы

Способ формирования петли Баркова

Глава 6. Формирование узлов с помощью хирургических инструментов

Вспомогательное применение инструментов при формировании узлов
Собственно инструментальные способы формирования узлов

Глава 7. Формирование узлов при эндоскопических операциях

Экстракорпоральные узлы
Полуэкстракорпоральные узлы
Интракорпоральные узлы

Заключение
Приложение
Таблица 1. Некоторые современные шовные материалы
Таблица 2. Система обозначения хирургических шовных нитей (по USP— Фармакопее США)
Таблица 3. Некоторые виды узлов и их обозначения в числовом коде

Клиническая характеристика применяемых в хирургии узлов

Главными параметрами клинической характеристики применяемых в хирургии узлов являются надежность, прочность, объем узла (количество шовного материала) и сложность формирования.

Способность узла выполнять свои функции (поддержания соприкосновения тканей) в течение всего времени, требующегося для образования прочного рубца, называется в хирургии надежностью узла. Кроме этого, одним из наиболее существенных параметров характеристики узла является его прочность - максимально возможный предел воздействия силы, действующей на узел со стороны соединяемых тканей, не приводящей к его разрушению. В свою очередь, разрыв нити в узле происходит под действием силы большей, чем сила, необходимая для разрыва нити без узла.

Объем узла - характеристика, определяющая возможность возникновения осложнений в послеоперационном периоде из-за наличия инородного материала в ране. Чем меньше объем узла, тем ниже риск реакции тканей на наличие шовного материала.

Сложность формирования узла—производное от мануальных навыков хирурга. Длительные тренировки помогут пренебрегать этим препятствием к применению данного узла.
Приведем краткие клинические характеристики наиболее часто применяемых в хирургии узлов.

Узлы из двух петель

Простой (женский) узел. Характеристика узла: простой перекрещенный узел из двух петель (рис. 8.1).
Рис. 8.1 Строение женского узла

Узел состоит из двух одинаковых перекрещенных петель. Он образуется при завязывании петель, сделанных однотипно одной рукой. Это самый простой из всех хирургических узлов. Достоинством женского узла является возможность дотянуть узел после завершения формирования второй петли. Однако, надежность женского узла очень невелика - он скользит по нити даже при сопоставлении тканей с незначительным натяжением. Поэтому за ним закрепилось название «узел-убийца». Хирург должен помнить об этом и не пользоваться им в практической деятельности.
Морской узел. Характеристика узла: простой параллельный узел из двух петель (рис. 8.2).
Рис. 8.2 Строение морского узла

Морской узел образуется из двух разнонаправленных  (встречных) взаимозатягивающихся петель - правой и левой.

Это идеальный узел для шелковых нитей. Использование синтетических монофиламентных шовных материалов с пониженным коэффициентом трения обнаружило недостатки этого узла - скольжение по нити, склонность к развязыванию. Особенно это проявляется при использовании смоченых кровью нитей или при значительном натяжении сшиваемых тканей. Поэтому, хирурги начали относиться к морскому узлу более взвешенно. Хотя морской узел более надежен, чем женский, однако лучше воздерживаться от его применения во время операций, так как нет достаточной гарантии надежности его существования.

Хирургический узел. Характеристика узла: сложный параллельный узел, состоящий из двух петель с двойным переплетением нитей первой петли (рис. 8.3). При его формировании возможны два исхода: образование как женского, так и морского узлов, с присущими им преимуществами и недостатками.

Рис. 8.3 Строение хирургического узла

Хирургический узел - один из самых распространенных узлов.

Несомненным преимуществом хирургического узла есть его высокая степень надежности. Он очень удобен при завязывании, поскольку первая петля, благодаря двойному переплетению нитей, не дает разойтись сближаемым тканям во время манипуляции. В то же время, использование первой сложной петли, кроме преимуществ, определяет и недостатки хирургического узла. При затягивании первой петли не исключается возможность перетирания нити. Кроме того, использование синтетических монофиламентных нитей с гладкой поверхностью повышают риск развязывания хирургического узла. Особенно если его формируют довольно толстой жесткой нитью.

В этом случае длина двойного переплетения первой петли больше длины одинарного переплетения второй петли, что определяет недостаточные ее скрепляющие свойства. При затягивании узла двойное переплетение деформируется, и на узел действует сила упругости не только тканей, но и сила упругости нити в переплетении первой петли. Несовпадение прочностных характеристик первой (сложной) и второй (простой) петель приводит к дестабилизации узла.

Чаще всего хирургический узел развязывается при использовании монофиламентных нитей, а также нитей с покрытием, увеличивающим их скользящие свойства. В связи с этим, для формирования данного вида узла предпочтительнее пользоваться нитями с повышенным коэффициентом трения.

Предотвратить развязывание узла можно путем добавления третьей простой страховочной («стопорящей») петли.

Хирургический узел, как и другие сложные узлы, к которым он относится, лучше не применять для наложения лигатур на мелкие сосуды. При лигировании сосуда с использованием хирургического узла следует оценить соотношение длины переплетения и диаметра сосуда. Лигатура из толстой нити, наложенная на мелкий сосуд, почти наверняка будет несостоятельной и соскользнет с его культи в послеоперационном периоде. Следует руководствоваться принципом - чем толще сосуд, тем толщей нитью необходимо его лигировать.

Академический узел. Характеристика узла: сложный параллельный узел из двух петель с двумя переплетениями в обеих петлях (рис. 8.4). Этот узел также может быть в простом (женском) и морском вариантах.

Рис. 8.4 Строение академического узла

Одинаковая длина переплетения обеих петель в академическом узле лишает основы «внутреннего конфликта», описанного для неравномерных узлов. Достоинствами узла, оцененными хирургами, являются прочность, максимальная надежность, удобство завязывания. При этом во время формирования второй петли первая петля не распускается, а потому узел обычно можно использовать без третьей страховочной петли. Кроме этого, ему присуща стабильность перечисленных свойств независимо от природы шовного материала. Прочность академического узла оказалась сопоставимой с прочностью узлов, состоящих из трех петель, при несомненно меньшем расходе шовного материала на формирование академического узла.

Ограничения на использование академического узла связаны с относительной трудностью его завязывания, большим объемом узла. Узел не следует применять при остановке кровотечения из сосудов небольшого диаметра из-за большого просвета первой петли.

Описанные преимущества академического узла мотивируют постепенную замену широко применяющегося в настоящее время хирургического узла.

Узел Баркова. Характеристика узла: простой параллельный двухкольцевой узел, состоящий из двух петель. Первая (внутренняя) из них состоит из двойной, а наружная - из одинарной нити (рис. 8.5).

Рис. 8.5 Строение узла Баркова

Главное предназначение узла - это лигирование глубоко расположенных крупных сосудов, а также перевязка сосудов en massae. Он бывает очень полезным для сопоставления малоэластичных тканей значительной толщины, например, при наложении шва на кости или на мягкие ткани в лобно-теменно-затылочной области.

При сопоставлении тканей с натяжением первая петля с двумя кольцами более надежна, чем обычная однокольцевая петля. Она создает возможность очень плотного сопоставления тканей. К тому же, при завязывании второй петли узла первая петля остается стабильной. Такой узел самостоятельно практически не развязывается.

Недостатками узла Баркова являются большой расход шовного материала и значительные затраты времени на формирование узла.

Скользящий узел из двух петель. Характеристика узла: простой скользящий узел из двух петель (рис. 8.6). Затягивая концы нитей двухпетельного узла в неправильном направлении можно получить асимметричные обе петли, то есть, формируется скользящий узел. В таком узле петли оказываются нанизанными на основную нить. Скользящий узел из двух петель очень ненадежен, поэтому он очень опасен.

Рис. 8.6 Строение скользящего узла из двух нетель

Повернутый узел из двух петель. Затягивая первую петлю правильно, а вторую - с перекрутом (асимметрично), можно получить повернутый узел (рис. 8.7). Учитывая его ненадежность, необходимо полностью исключить его из арсенала хирурга. Смещенный узел из двух петель. Если первая петля в узле асимметричная (затянута в неправильном направлении), а вторая - симметричная, то формируется смещенный узел (рис. 8).
Рис. 8.7 Строение повернутого узла из двух петель


Рис. 8.8 Строение, смещенного узла из двух петель

Под действием силы натяжения тканей в послеоперационном периоде смещенный узел ротируется, что приводит к ухудшению фиксации тканей. Смещенный узел может также трансформироваться в скользящий, что в последствии может привести к быстрому его развязыванию.

Нычик А.3.

Опубликовал Константин Моканов

Узлы в хирургии. Слепцов И.В

И. В. Слепцов, Р. А. Черников

узлы

в хирургии

Под редакцией д-ра мед. наук Т. К. Немиловой

Санкт-Петербург • 2000

УДК 616-089.43

ББК 54.54

С47

Слепцов И.В., Черников Р.А.

С47 Узлы в хирургии.— СПб.: Салит-Медкнига, 2000.— 176 с.

В пособии описана методика правильного завязывания узлов при различныххирургических вмешательствах. Изложенатехника формирования петель не только руками хирурга, но и с применением различных инструментов. Уделено внимание особым способам вязания узлов при эндоскопических операциях. Многочисленные подробные иллюстрации облегчают усвоение материала.

Для хирургов и студентов медицинских вузов.

УДК 616-089.43

ББК54.54

	© ООО «Салит-Медкнига», 2000 г.
	© И. В. Слепцов, Р. А. Черников, 2000 г.
ISВN 5-901306-01-5	© А. В. Жук, оформление, иллюстрации, 2000 г.

Нашим родителям посвящаем

ОТ АВТОРОВ

Все хирургические операции, выполняемые в настоящее время, несмотря на их разнообразие, в основе своей имеют два главных момента: разъединение тканей и последующее их соединение. При соединении тканей большинство хирургов пользуются наложением швов и лигатур из нитей с фиксацией их узлами. Нити, соединенные узлом, удерживают ткани в сближенном состоянии. От надежности выполнения этой функции узла зависит порой очень многое.

Некоторые послеоперационные осложнения, причины которых трудно объяснить, на самом деле могут быть связаны с развязыванием узлов и распусканием швов. Еще в 1936 г. профессор С. Н. Лисовская в статье «О показаниях к наложению хирургического узла» 33 говорила:

«... простые слова „бабий узел может раскручиваться" подразумевают факты соскальзывания лигатур с крупных сосудов со смертельным кровотечением, расхождение послеоперационных ран брюшной стенки с выпадением внутренностей, не считая менее грозных явлений, как послеоперационные гематомы и грыжевые выпячивания операционных рубцов, которые встречаются на каждом шагу.

Сравнительно часто встречающиеся в настоящее время расхождения ран после чревосечений по белой линии охотно приписываются влиянию различных „объективных причин", но невольно напрашивается мысль, не играет ли здесь определенной роли неправильное завязывание узлов глубоких швов...

Ввиду того, что до сращения тканей соприкосновение краев раны зависит исключительно от швов, надо считать, что правильное завязывание узлов как при швах, так и при лигатурах сосудов, играет громадную роль

вделе избежания целого ряда послеоперационных осложнений».

Внастоящее время большинство хирургов уже не так трепетно от-

носятся к узлам, как в XIX или в начале XX в. Завязывание узлов из искусства, по владению которым в значительной мере определялось качество работы хирурга, превратилось в незаметную вспомогательную процедуру. Во многом такой подход оправдан — успех операции зависит не только от правильного формирования узлов, он определяется множеством факторов, каждый из которых очень важен. Однако излишнее пренебрежение искусством завязывания узлов (а ведь это именно

4	УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

искусство) привело к тому, что сейчас слишком часто узлы завязывают неправильно.

Ошибки при выполнении узлов обусловлены отсутствием должного внимания к этой теме в процессе преподавания как в медицинских вузах, так и на этапе последипломного обучения хирургов. В нашей стране до сих пор нет специализированных руководств для самостоятельного изучения техники формирования узлов. Крупные учебники по хирургии обходят данную проблему молчанием. При целенаправленном изучении публикаций по вопросам завязывания узлов нам удалось найти не более 20 статей на русском языке, отражающих в основном личный опыт авторов. Исключениями являются только книга А. К. Шилова «Клиническая хирургия» (1969) и пособие В. М. Буянова, В. Н. Егиева и О. А. Удотова «Хирургический шов» (1993), в которых описаны несколько способов формирования узлов, но, к сожалению, не объяснены подробно правила их выполнения.

Особенностью подхода зарубежных хирургов к этой проблеме является стремление к выработке конкретных показаний к формированию узлов с учетом вида нити. Проводились эксперименты, правда немногочисленные, в которых испытывалась надежность применяемых в хирургии узлов. Данные этих исследований имеют практическую ценность, но требуют систематизации и обобщения.

За рубежом, также не выпущено единого самостоятельного пособия по завязыванию узлов. Публикации ограничиваются лишь журнальными статьями, главами в учебниках и рекламными буклетами фирм-производи- телей шовных материалов.

На этом фоне настоящим событием стало появление в 1996 г. книги Е. Е. Григорьева «Приемы и способы, позволяющие надежно и быстро завязывать узлы при проведении хирургических операций». Автор описывает 28 способов завязывания узлов, объясняет некоторые правила техники их формирования, дает ценные практические рекомендации. Однако малый тираж книги и неполное изложение материала не позволяют считать работу по этой теме завершенной.

Предлагаемое вашему вниманию пособие отражает наш взгляд на методику обучения студентов и начинающих хирургов правильному завязываниюузловприхирургическихвмешательствах. Мысчитаем,чтовусловияхсовременногомногообразияшовныхматериаловипоявленияновых оперативных методов обучение студентов и хирургов технике формирования узлов совершенно необходимо.

Изложение материала имеет несколько особенностей.

Практической части руководства предшествует теоретическая, которую мы не рекомендуем обходить вниманием. Без тщательного ее изучения, а соответственно без понимания правил и понятий, описанных в первых четырех главах, надежное формирование узлов вряд ли возможно. Большинство ошибок хирургов связаны, как правило, именно с незнанием базовых правил техники завязывания узлов. Глава о хирургических шовных материалах включена в связи с тем, что разные нити требуют различного подхода к завязыванию узлов.

Первичным понятием, основой техники формирования узлов является петля. Комбинирование петель приводит к формированию узла, причем одни и те же петли можно комбинировать по-разному, получая каждый раз новые узлы. Поэтому формирование узла мы разделили на несколько этапов, соответствующих завязыванию отдельных петель.

Текст сопровождается многочисленными иллюстрациями, которые мы постарались сделать максимально наглядными. Ракурс изображения в иллюстрациях соответствует ракурсу взгляда хирурга на операционное поле во время оперативного вмешательства, что делает изучение техники формирования узлов по этим иллюстрациям более удобным.

Мы посчитали необходимым изложить методику формирования петель, выполнение которых осуществляется не только руками, но и с применением различных инструментов. Развитие микрохирургии и эндоскопической хирургии требует от хирурга владения особыми способами вязания узлов, поэтому мы включили в руководство главы, посвященные формированию узлов и при этих видах операций.

Во время работы над пособием мы постоянно стремились избегать субъективности в изложении материала, помня о том, что у каждого хирурга есть свои любимые способы завязывания узлов, но при этом существуют множество других способов, которыми он не пользуется. В данном руководстве мы описали не только наиболее распространенные способы, но и довольно редкие. Всего в книге содержится описание 44 способов формирования петель и узлов.

Экспериментальное изучение свойств различных узлов было выполнено с использованием оборудования и шовных материалов, предоставленных АОЗТ «Линтекс» (Санкт-Петербург). Особо хотим поблагодарить генерального директора АОЗТ «Линтекс» канд. техн. наук Ирину Ивановну Жуковскую за содействие в выполнении работы; научного руководителя АОЗТ «Линтекс», заведующего кафедрой безопасности жизнедеятельности Санкт-Петербургского государственного университета технологии и дизайна (СПб ГУТиД), канд. хим. наук Валерия Анатольевича Жуковского, консультировавшего нас во время написания главы о шовных материалах, а также оказавшего значительную помощь в вопросах выбора методики исследования и определения сложных терминов; научного сотрудника кафедры технологии химических волокон и композиционных материалов СПб ГУТиД Светлану Юрьевну Коровичеву за обучение технике проведения измерений и постоянную помощь при проведении исследования.

Мы искренне благодарим также регионального менеджера компании «Этикон» канд. техн. наук Андрея Юрьевича Синицкого за бескорыстно предоставленную ценную информацию о современных шовных материалах.

Хотим выразить свою благодарность за ценные замечания и помощь в нашей работе проф. Эдуарду Владимировичу Ульриху и Лидии Павловне Андреевой (кафедра детской хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии — СПбГПМА),

6 УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

проф. Александру Николаевичу Бубнову (кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии СПбГПМА), канд. мед. наук Виктору Анатольевичу Кащенко и канд. мед. наук Елене Александровне Березниковой (кафедра общей хирургии им. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования), Александру Павловичу Волкову (Центральная медико-санитарная часть № 122 СанктПетербурга), канд. мед. наук Евгению Федоровичу Канеру (Областная ортопедо-туберкулезная больница г. Выборга Ленинградской области), Елене Александровне Чепур (кафедра анатомии СПбГПМА), Тимуру Евгеньевичу Колодницкому (кафедра анестезиологии-реаниматологии и интенсивной педиатрии СПбГПМА).

Большую помощь оказали нам и студенты. Именно их пожелания повлияли на структуру изложения материала, позволили доступно изложить трудно воспринимавшиеся в первой редакции понятия. Мы благодарим Наталью Терентьеву и Максима Мартинена (СПбГПМА), Эльзу Фатыхову и Виталию Ильяненко (Казанский государственный медицинский университет), Егора Лапшина (Санкт-Петербургский государственный технический университет), а также всех членов СНО (студенческих научных обществ) кафедр детской хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии.

Только огромный опыт и понимание редактора книги д-ра. мед. наук Татьяны Константиновны Немиловой (кафедра детской хирургии СПбГПМА) помогли книге обрести по-настоящему законченный вид.

Мы глубоко признательны Максиму Сумину (компания «МТ-компь- ютерс», Санкт-Петербург) за техническую поддержку.

Мы хотим также поблагодарить всех тех, кто делился с нами своими знаниями и учил нас.

Надеемся, что книга принесет пользу в деле обучения хирургов. Авторы с благодарностью примут любые критические замечания и дополнения, которые следует присылать по адресу: 194100, Россия, г. Санкт-Пе- тербург, ул. Литовская, д. 2, Педиатрическая медицинская академия, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.

И. В. Слепцов Р. А. Черников

Глава 1

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ

При изложении материала использован ряд специальных терминов, значение которых может быть непонятно неподготовленному читателю, поскольку в существующей хирургической литературе по вопросам формирования узлов разные авторы обозначают один и тот же предмет поразному, смешивая порой совершенно различные понятия, например, первую петлю хирургического узла (сложная петля) называют также двупетлистым узлом и двойным хирургическим узлом. Поэтому в этой главе последовательно объясняются значение каждого термина и правила его применения, ибо без определения значения терминов точное изложение материала невозможно. К сожалению, изучение литературы показывает, что устоявшейся, общепринятой терминологии, отражающей вопросы формирования узлов в хирургии, до сих пор не существует.

Описание строения узлов можно встретить в книгах по морскому делу или текстильной промышленности53, 55, но терминология этих отраслей настолько специфична, что для медика её изучение может оказаться слишком сложным, а главное — ненужным. Сложность терминологии обусловлена, с одной стороны, традициями, а с другой — большим количеством применяемых узлов, из которых в хирургии используются не больше двадцати. Для хирурга же главной задачей является не запоминание строения многочисленных узлов, а умение быстро формировать некоторые из них, поэтому хирургическая терминология должна быть предельно ясной и простой. В первую очередь, необходимо определить значение базовых для данной книги понятий — шов, лигатура, стежок шва, кольцо стежка, узел, петля.

В хирургии ткани обычно соединяют либо бескровным (с помощью липкого пластыря, металлических скобок и пр.), либо кровавым способом — наложением швов. Хирургический шов — это соединение тканей и краёв раны с помощью шовного материала. По расположению в тканях организма швы делятся на н а р у ж н ы е и в н у т р е н н и е . К наружным швам относятся все швы, расположенные на коже или на легко доступной для манипуляций слизистой оболочке. Эти швы обычно удаляют после срастания тканей и заживления раны. Внутренние швы могут быть наложены лишь после рассечения тканей (или во время эндоскопического вмешательства), их, как правило, не удаляют. Обычно

8

Рис. 1.1. Некоторые виды хирургических швов.

а — непрерывный горизонтальный матрацный шов; б — непрерывный петлевой шов Мультановского;

в — непрерывный обвивной шов;

г — узловой шов; д— узловойгоризонтальный матрацный шов.

Рис. 1.2. Лигатура.

УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

именно внутренние швы обеспечивают основной результат операции, поэтому необходимость максимально надежного закрепления их

узлами	очевидна.
По	строению швы делятся	на н е п р е -
р ы в н ы е и у з л о в ы е ,		причём и те, и

другие могут быть нескольких видов. Непрерывным называется шов, накладываемый одной нитью на всю рану (рис. 1.1, а, б, в). Узловой шов — это соединение тканей стежками, состоящими из отдельных отрезков нити (рис. 1.1, г, д). В данной книге мы разбираем в основном именно этот вид швов.

Кроме понятия «шов» существует также понятие «лигатура». Часто лигатурой называют нить, из которой формируют шов, что неверно — нить правильно называть именно нитью и никак иначе, а лигатура — это нить, наложенная на кровеносный сосуд или другой полый орган для сужения его внутреннего просвета (рис. 1.2). Кровеносный сосуд или полый орган, на который наложена лигатура, называется лигируемым сосудом (органом), а сама процедура наложения лигатуры — лигированием сосуда (органа) или просто перевязкой. При наложении лигатуры иногда применяют прошивание сосуда или окружающих тканей. Фактически лигатура представляет собой один стежок узлового шва, в кольце которого находится полый орган, поэтому и правила ее наложения сходны с правилами формирования узлового шва.

Из каких же частей состоит отдельный стежок узлового шва? Основных элементов три — это кольцо стежка, узел и оставляемые концы нити (рис. 1.3).

К о л ь ц о м с т е ж к а называется часть нити, которая проходит в толще ткани и располагается под узлом в виде замкнутого кольца. Именно оно сближает и удерживает края раны. Для того, чтобы кольцо стежка могло затянуться и сохранить это положение, концы нити связывают между собой узлом. Правильно завязанный узел не распускается самопроизвольно, а надежно и длительно поддерживает натяжение нитей кольца.

ГЛАВА 1. Определение понятий

9

Л ю б о й у з е л , п р и м е - н я е м ы й в х и р у р г и и , с о с т о и т и з н е с к о л ь - к и х п е т е л ь (не менее двух!). Часто петлю называют также полуузлом или простым узлом, поэтому мы посчитали необходимым точнее определить' значение этих основных понятий, чтобы предотвратить возможную путаницу. Полуузел — это элемент узла, образованный переплетением двух нитей или двух концов одной нити (рис. 1.4, а). Петля узла — это кольцо из нити (нитей), завершенное переплетением (полуузлом) — рис. 1.4, б. Для краткости «петлю узла» в этой книге мы будем называть просто «петлей». Узлы, применяемые в хирургии, практически всегда завязаны из двух концов одной нити, поэтому их удобно представлять состоящими именно из петель, а точнее из затянутых петель. Похожее значение имеет термин «простой узел», который представляет собой затянутую на нити петлю с одинарным переплетением (рис. 1.5). Термин «простой узел» не отражает основного отличия петли от узла — неспособности удерживать сшиваемые ткани в сближенном состоянии. К тому же, некоторые хирурги называют простым женский узел (перекрещенный узел из двух петель), что создает дополнительный беспорядок в терминологии.*

Сила трения, возникающая между нитями отдельно взятой петли при их переплетении, недостаточна для того, чтобы противодействовать силе натяжения тканей.

Рис. 1.3. Строение стежка узлового шва.

Рис. 1.4. Строение полуузла и петли.

а — строение полуузла; б — строение петли.

Рис. 1.5. Простой узел.

а — незатянутый простой узел; б — полностью затянутый простой узел.

* В этой книге простыми мы будем называть узлы, состоящие из петель с одинарным переплетением нитей (см. стр. 48). — Примеч. авт.

10	УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

Чем сложнее переплетены между собой нити петли, тем больше сила трения между ними, и тем большей силе натяжения тканей может противодействовать петля. В хирургии применяют петли с одинарным и двойным переплетением нитей. Двойное переплетение в большей степени, чем одинарное, помогает избежать расхождения сшиваемых тканей во время формирования узла, однако даже двойное переплетение не способно долго удерживать ткани в сближенном положении — для этого требуется сформировать вторую петлю. Две петли, завязанные подряд на одной и той же нити, образуют узел, который может длительно удерживать ткани в сближенном состоянии, не распускаясь. Узел может состоять и из большего количества петель, причем каждая дополнительная петля повышает надежность и прочность формируемого узла, хотя увеличение количества петель свыше четырех очень незначительно влияет на свойства узла.

Выделение петли как основной единицы техники формирования узлов важно и для изложения методики завязывания узлов. Петля получается при выполнении приема, состоящего из трех этапов: захвата концов нити, переплетения концов нити между собой, затягивания петли. Захватывать, переплетать нити и затягивать петлю можно по-разному, поэтому формируемые петли могут отличаться друг от друга.

Если внимательно присмотреться к строению петли, то можно заметить, что разные концы нити (на рисунке они условно обозначены как черный и серый) после переплетения выходят на противоположные по отношению к своему первоначальному положению стороны раны (рис. 1.6). При этом в момент переплетения концы нитей движутся навстречу друг другу, и это направление не меняется в течение всего времени формирования петли, включая и этап затягивания. Обратите внимание: петля будет сформирована правильно только в том случае, если концы нити затягиваются в те же стороны, в которые они двигались на этапе переплетения. При формировании следующей петли концы нити движутся в обратную сторону, поэтому в полном узле направление их движения меняется как мини-

Рис. 1.6. Формирование петли.

а — исходное положение нитей перед формированием петли; б — переплетение нитей; в — затягивание петли.

применение и схема как вязать

Рыболовные снасти – важная часть снаряжения рыбного охотника. Чтобы поймать водного зверя без удочки и крючка, необходима прочная снасть. Морякам же нужны надежные способы крепления. Однако знания, накопленные мореплавателями, пригодятся и в повседневной жизни. Например, рукоделие, скалолазание, как в быту, так и на работе. Вы никогда не сможете с точностью сказать, что вас ожидает через несколько часов, и лучше иметь в своем запасе технику прочной и надежной связки, одной из которых является хирургический узел.

По интересному стечению обстоятельств, этот тип вязки моряками называется хирургическим, а самими же приверженцами Гиппократа – морским. Это и вызывает неточности трактования. Сегодня мы расскажем, каким образом можно связать подобное плетение, какие у него бывают разновидности и откуда он пошел.

Использование и особенности хирургического узла

Несложный способ завязывания нити. Применяется в основном при связывании двух различных нитей с примерно одинаковым диаметром сечения. Пригодится, когда у вас оборвался один из альпинистских канатов, при скреплении бытовой веревки, для создания гамака на дереве, во время путешествий (рисунок 1).

Подходит для широкого круга материалов, включая:

1. Нейлон и другие синтетические волокна. В частности викрил, монокрил, флюрокарбон, ряд мононитей.
2. Канаты из природных материалов, бечевки, тросы, веревки, швейные нитки.
3. Достаточно гибкой растительности и даже теста.

Рисунок 1. Хирургические узлы отличаются повышенной прочностью

Пиковая нагрузка составляет не более 27 кг, но зависит и от материала. Является одним из самых популярных в медицинской практике.

Историческая справка

Начал применяться в рыбной охоте после появления монофиламентных нитей по типу лески и снастей, основанных на этом материале. Эта техника сплетений родом из медицинских учебников и операционных.

По своему строению, используемая рыбаками леска, практически идентична медицинским лигатурам, которые применяются в технике хирургии для сшивания тканей при разрыве.

По некоторым признакам, он схож с бабьим узлом, но противоречит принципу его построения. Синонимичным ему будет двойной бегущий, ведь само название «хирургический» подразумевает два оборота. В справочниках для хирурга описывается два основных метода его вязки – одной рукой и двумя. В

Виды основных швов и узлов в хирургии — Студопедия

Ручные швы подразделяются на узловые и непрерывные. Узловые швы применяют для точного сопоставления соединяемых тканей, когда необходимо моделирование стежков в зависимости от формы раны, при соединении краев ран сложной формы (дугообразной, угловой, многоугольной и т. д.), обеспечения прочной фиксации краев раны при необходимости сня­тия одного или нескольких швов ряда по соответствующим показа­ниям. Кроме того, узловые швы обладают хорошими гемостатическими свойствами с сохранением адекватного кровоснабжения краев раны.

В зависимости от плоскости проведения нити (перпендикулярно или параллельно краям раны) узловые швы подразделяются на вертикальные и горизонтальные. Вертикальные узловые швы бывают круговыми (циркулярными) и П-образными. Вертикальный круговой шов образуется при проведении нити перпен­дикулярно к длиннику раны по окружности разного радиуса в зависимости от толщины и свойств соединяемых тканей (Рис.42).

а б

Рис.42. Вертикальный узловой (а) и горизонтальный

П-образный (б) швы

Непрерывные швы (Рис.43) представляют собой серию стежков, последователь­но накладываемых с помощью одной и той же нити. В зависимости от количества захваченных слоев непрерывный шов может быть наложен плоскостной и объемный непрерывный шов. Плоскостной непрерывный шовнакладывают строго в пределах од­ного слоя и предназначают для соединения эластичных тканей, обладаю­щих выраженными пластическими свойствами (плевра, брюшина). При этом нить проводят в плоскости, параллельной поверхности сшиваемого слоя.

а б

Рис.43. Непрерывный кисетный (а) и обвивной (б) швы

Одним из условий, обеспечивающих прочность шва, является завязыва­ние узлов, закрепляющих нити. Завязывание узлов является важным эле­ментом любой хирургической операции. Хирургический узел - это ре­зультат последовательного выполнения двух действий:

- образования петли за счет взаимного обвивания концов нити;

- тугого затягивания петли для сближения и прочного удержания соединяемых краев раны (собственно образование узла).

Способы образования петель (узлов), применяемых в хирургии, подразделяются на ручные и инструментальные (аподактильные). Основным способом образования узлов является ручной (Рис.44,45,46,47). Аподактильные способы используют для затягивания узла в глубине раны, в микрохирургии и в эндовидеохирургии (Рис.48).

Рис.44. Простой узел Рис.45.Морской узел

Рис.46. Двойной хирургический узел

Рис.47.Техника формирования хирургического узла

Рис.48. Техника формирования аподактильного

хирургического узла

Рак молочной железы в лимфатических узлах

Если рак груди распространяется, он обычно сначала поражает близлежащие лимфатические узлы под мышкой. Иногда он также может распространяться на лимфатические узлы возле ключицы или грудины. Информация о том, распространился ли рак на ваши лимфатические узлы, помогает врачам найти лучший способ лечения вашего рака.

Если вам поставили диагноз «рак груди», важно выяснить, насколько далеко он распространился. Чтобы определить, распространился ли рак за пределы груди, один или несколько лимфатических узлов под мышкой (подмышечные лимфатические узлы) удаляются и проверяются в лаборатории.Это важная часть постановки. Если лимфатические узлы содержат раковые клетки, высока вероятность того, что раковые клетки также распространились на другие части тела. В этом случае могут быть выполнены дополнительные визуализационные тесты.

Удаление лимфатических узлов может выполняться по-разному, в зависимости от того, увеличены ли какие-либо лимфатические узлы, насколько велика опухоль груди, и других факторов.

Биопсия увеличенного лимфатического узла

Если какой-либо из лимфатических узлов под рукой или вокруг ключицы опух, их можно проверить на рак непосредственно с помощью игольной биопсии, тонкоигольной аспирации (FNA) или стержневой биопсии иглы.Реже увеличенный узел удаляют хирургическим путем. Если рак обнаружен в лимфатическом узле, необходимо удалить больше узлов во время диссекции подмышечных лимфатических узлов (описано ниже).

Виды операций на лимфатических узлах

Даже если близлежащие лимфатические узлы не увеличены, их все равно необходимо проверить на рак. Это можно сделать двумя разными способами. Биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ - наиболее распространенный и наименее инвазивный способ, но в некоторых случаях может потребоваться более обширная диссекция подмышечных лимфатических узлов (БЛНД).

Операция на лимфатическом узле часто выполняется как часть основной операции по удалению рака груди, но в некоторых случаях она может проводиться как отдельная операция.

Биопсия сторожевого лимфатического узла

При биопсии сигнальных лимфатических узлов (SLNB) хирург находит и удаляет первый лимфатический узел (узлы), на который может распространиться опухоль (так называемые сигнальные узлы). Для этого хирург вводит радиоактивное вещество и / или синий краситель в опухоль, область вокруг нее или область вокруг соска.Лимфатические сосуды будут переносить эти вещества по тому же пути, по которому, вероятно, пойдет рак. Первый лимфатический узел (узлы), к которому перемещается краситель или радиоактивное вещество, будет сигнальным узлом (узлами).

После того, как вещество было введено, сигнальные узлы можно найти либо с помощью специальной машины для обнаружения радиоактивности в узлах, либо путем поиска узлов, которые стали синими. Для двойной проверки часто используются оба метода. Хирург надрезает кожу над областью и удаляет узел (ы), содержащий краситель или радиоактивный элемент.

Несколько удаленных лимфатических узлов затем тщательно проверяются патологом на наличие раковых клеток. Иногда это делается во время операции. Поскольку есть вероятность, что другие лимфатические узлы в той же области также будут иметь рак, если рак обнаружен в сторожевых лимфатических узлах, хирург может продолжить полную подмышечную диссекцию (ALND), чтобы удалить больше лимфатических узлов, пока вы все еще на операционном столе. Если раковые клетки не обнаружены в узле (ах) во время операции или если они не проверены патологом во время операции, они будут исследованы более внимательно в течение следующих нескольких дней.

Если позже рак обнаружен в сторожевом узле (ах), хирург может порекомендовать полную АЛНД позже, чтобы проверить другие узлы на наличие рака. Однако исследования показали, что в некоторых случаях можно безопасно оставить остальные лимфатические узлы. Это зависит от определенных факторов, таких как размер опухоли молочной железы, какой тип операции используется для удаления опухоли и какое лечение планируется после операции.

На основании исследований, которые рассматривали это, пропуская ALND может быть вариантом для:

• Женщины с опухолями 5 см (2 дюйма) или меньше, у которых меньше 3 положительных сторожевых лимфатических узлов и которым проводится операция по сохранению груди с последующим облучением.
• Женщины, перенесшие мастэктомию и перенесшие облучение.

Если в сигнальном узле (ах) нет рака, очень маловероятно, что рак распространился на другие лимфатические узлы, поэтому дальнейшая операция на лимфатическом узле не требуется.

SLNB часто рассматривается для женщин с раком груди на ранней стадии и обычно не подходит для женщин с воспалительным раком груди или местнораспространенным раком груди.

Хотя SLNB стал обычной процедурой, она требует большого мастерства.Это должен делать только хирург, имеющий опыт работы с этой техникой. Если вам предлагают этот вид биопсии, спросите своего хирурга, регулярно ли он делает их.

Диссекция подмышечных лимфатических узлов (ALND)

В этой процедуре от 10 до 40 (хотя обычно менее 20) лимфатических узлов удаляются из области под мышкой (подмышечная впадина) и проверяются на предмет распространения рака. ALND обычно выполняется одновременно с мастэктомией или операцией по сохранению груди (BCS), но ее можно провести во время второй операции.Может понадобиться ALND:

• Если предыдущая БСЛУ показала наличие раковых клеток в 3 или более подмышечных лимфатических узлах
• Если опухшие лимфатические узлы подмышек или ключицы можно прощупать до операции или увидеть при визуализации, а биопсия FNA или стержневой иглы выявила рак
• Если рак стал достаточно большим, чтобы выйти за пределы лимфатического узла (ов)
• Если SLNB положителен на раковые клетки после химиотерапии для уменьшения опухоли перед операцией

Побочные эффекты операции на лимфатических узлах

После операции на лимфатическом узле возможны боль, отек, кровотечение, образование тромбов и инфекция.

Лимфедема

Возможный долгосрочный эффект операции на лимфатических узлах - опухоль в руке или груди, называемая лимфедемой . Поскольку избыток жидкости в руках обычно возвращается в кровоток через лимфатическую систему, удаление лимфатических узлов иногда блокирует отток жидкости из руки, вызывая накопление этой жидкости.

Лимфедема после биопсии сторожевого лимфатического узла (SLNB) встречается реже, чем после диссекции подмышечных лимфатических узлов (ALND).Считается, что риск находится в диапазоне от 5% до 17% у женщин с БСЛУ и от 20% до 30% у женщин с БАПД. Это может быть более распространенным, если облучение проводится после операции или у женщин, страдающих ожирением. Иногда отек держится всего несколько недель, а затем проходит. Но у некоторых женщин это длится долго. Если после операции на лимфатическом узле ваша рука опухла, напряжена или болезненна, сразу же сообщите об этом кому-нибудь из своей бригады по лечению рака.

Ограниченное движение рук и плеч

У вас также может быть ограниченное движение руки и плеча после операции.Это чаще встречается после ALND, чем после SLNB. Ваш врач может посоветовать упражнения, которые помогут вам избежать постоянных проблем (замороженного плеча).

Некоторые женщины замечают веревочную структуру, которая начинается под рукой и может простираться вниз к локтю. Иногда это называют синдромом подмышечной сети или лимфатическим шнуром . Это чаще встречается после ALND, чем после SLNB. Симптомы могут не проявляться в течение недель или даже месяцев после операции. Это может вызвать боль и ограничить движение руки и плеча.Это часто проходит без лечения, хотя некоторым женщинам может помочь физиотерапия.

Онемение

Онемение кожи на верхней внутренней части руки является распространенным побочным эффектом, поскольку нерв, контролирующий ощущения, проходит через область лимфатических узлов.

.

Операция по удалению лимфатических узлов на шее | Рак рта

Рак ротовой полости и ротоглотки может распространяться на лимфатические узлы на шее.

Зачем нужна операция по удалению лимфатических узлов

Лимфатические узлы - это небольшие бобовидные железы, расположенные по всему телу, включая область головы и шеи. Они часто являются первым местом, куда распространяются раковые клетки, когда они отрываются от опухоли.

Операция по удалению лимфатических узлов на шее называется диссекцией шеи.Хирурги обычно не делают рассечение шеи всем, потому что это может иметь долгосрочные побочные эффекты. Они должны тщательно обдумать, кому это будет выгодно.

Перед операцией ваш хирург может знать, что у вас рак лимфатических узлов. В этом случае во время операции по удалению рака вам делают рассечение шеи.

Иногда ваш хирург не знает, есть ли раковые клетки в ваших лимфатических узлах до операции. В этом случае ваш хирург порекомендует удалить лимфатические узлы, ближайшие к раку.Они отправляют узлы в лабораторию, чтобы проверить их на наличие раковых клеток.

Если есть рак в лимфатических узлах, вам может потребоваться дополнительная операция для удаления большего количества узлов. Или вы можете пройти лучевую терапию в этой области.

Существуют различные виды рассечения шеи:

• выборочная диссекция шеи
• модифицированная радикальная диссекция шеи
• радикальная диссекция шеи

селективная диссекция шеи

Ваш хирург удаляет лимфатические узлы в некоторых областях вашей шеи.Обычно это области, наиболее близкие к раку.

Модифицированная радикальная диссекция шеи

Существуют различные виды модифицированной радикальной диссекции шеи.

Ваш хирург может удалить большую часть лимфатических узлов между челюстной костью и ключицей на одной стороне шеи.

Или они могут также удалить одно или несколько из следующего:

• мышца на стороне шеи, называемая грудинно-ключично-сосцевидной мышцей
• нерв, называемый добавочным нервом
• вена, называемая внутренней яремной веной

Радикальное расслоение шеи

У вас удалены почти все узлы на одной стороне шеи.Ваш хирург также удалит:

• грудино-ключично-сосцевидная мышца
• нерв, называемый добавочным нервом
• внутренняя яремная вена

Побочные эффекты расслоения шеи

Эти операции важны для получения наилучших шансов остановить распространение или возврат рака. Но есть побочные эффекты. Это зависит от того, какие из следующих нервов или мышц необходимо удалить.

Добавочный нерв

Добавочный нерв контролирует движение плеча.Поэтому, если вы его удалите, ваше плечо станет жестче и труднее будет двигаться. Поднять руку над головой с этой стороны также может стать труднее.

После выборочного рассечения шеи слабость в руке обычно носит временный характер.

Но если хирург полностью удаляет дополнительный нерв, повреждение необратимо. Обычно вы посещаете физиотерапевта, который научит вас упражнениям, которые помогут улучшить движения в шее и плечах. Эти упражнения важно выполнять регулярно.

У некоторых людей все еще есть проблемы с болью и движением через год после операции, несмотря на то, что они делают свои упражнения. В этом случае можно рассмотреть возможность направления к специалисту по хирургии плеча.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца

Удаление всей грудино-ключично-сосцевидной мышцы обычно не вызывает проблем. Но с этой стороны ваша шея выглядит тоньше и впалой.

После рассечения шеи с обеих сторон, при котором обе эти мышцы удалены, вам действительно трудно наклонить голову вперед.Физиотерапия может помочь улучшить движения и предотвратить скованность.

Черепные и спинномозговые нервы

Черепные и спинномозговые нервы снабжают область головы и шеи. Рассечение шеи может повредить некоторые из этих нервов. В таком случае у вас может быть:

• Онемение в ухе на той же стороне, что и операция
• Потеря подвижности нижней губы
• Потеря движения на одной стороне языка
• Потеря чувствительности на одной стороне языка

Отек (лимфедема)

После операции область может опухнуть.Он должен снизиться в течение нескольких недель. Если вам удалили лимфатические узлы, в дальнейшем может развиться отек. Этот отек называется лимфатическим отеком (лимф-о-ди-ма).

Лимфатические узлы являются частью дренажной системы вашего тела. Их удаление может повлиять на естественную циркуляцию и отток тканевой жидкости в этой области. Лимфедема в области головы или шеи также может вызывать симптомы во рту и горле. Например, отек языка и других частей рта.

Сообщите своему врачу, если вы:

• есть отек, ощущение полноты или давления
• затрудняюсь глотать
• есть изменения в голосе

Упражнения при лимфедеме

Если у вас лимфатический отек, ваш физиотерапевт или медсестра, как правило, выполнят эти упражнения вместе с вами.Использование мышц головы, шеи и плеч может помочь уменьшить отек.

Ниже приведены 2 видеоролика, которые помогут вам с этими упражнениями. Оба они сделаны физиотерапевтом по имени Карла из группы лимфедемы больницы Университетского колледжа Лондона. Поговорите со своим врачом или специалистом по лимфедеме, если вы не уверены, что делать что-либо из них.

В первом видео показано, как делать дыхательные упражнения. Во втором видео показано, как делать упражнения для головы и шеи. Важно выполнять дыхательные упражнения до и после упражнений для головы и шеи.

Эти упражнения не должны быть болезненными, поэтому вы должны прекратить их, если вы почувствуете боль. Если боль не проходит, обратитесь к врачу. Выполняйте каждое упражнение медленно и осторожно, а между ними может помочь отдых.

Видео о упражнениях на глубокое дыхание длится 1 минуту.

Привет, я Карла, я покажу тебе, как делать глубокое брюшное дыхание. Не забывайте иметь красивую осанку, расслабленные плечи. Вы можете выполнять их сидя или стоя.Не забывайте вдыхать носом и выдыхать ртом.

Итак, когда вы вдыхаете, представьте, что у вас есть воздушный шарик в животе, и вы надуваете его, а когда вы выдыхаете, представьте, что вы сдуваете этот шарик. Тебе нужно почувствовать, как твоя рука входит, поэтому мы сделаем это вместе сейчас. Мы вдохнем ... и из.

Не забывайте делать их максимум пять раз, до и после упражнений на лимфатический отек.

Посмотрите наши видеоролики с упражнениями для той области, где у вас лимфатический отек или вы подвержены риску лимфедемы.

Видео с упражнениями для головы и шеи длится чуть менее 3 минут.

Привет, я Карла. Я покажу вам, как делать упражнения для головы и шеи. Не забывайте делать упражнения на глубокое дыхание живота до и после. Каждое упражнение вы будете делать 5-10 раз и, что очень важно, безболезненно.

Упражнения для шеи

Начнем с головы и шеи. Мы будем смотреть в сторону, обратно в середину и в другую сторону.Небольшое ощущение растяжения - это нормально.

Следующим будет ухо к плечу, а не плечо к уху. Вернитесь к середине и на другую сторону. Если вы не уверены, что делаете это правильно, иногда полезно сделать это перед зеркалом.

Следующим будет подбородок к груди и обратно в исходное положение.

Упражнения для плеч

Следующим будет плечи. Мы пойдем вверх, расслабимся, опустимся и расслабимся.

Следующими будут круги.И мы идем назад, а затем вперед.

Упражнения для рта

Мы также будем делать упражнения для рта. Начнем с открытия и закрытия. Воздушные поцелуи, задувание свечей, преувеличенная улыбка. И затем вы произносите гласные с преувеличением

Упражнения для челюсти

А еще мы будем делать упражнения для челюсти. Сначала мы будем двигаться бок о бок.

А затем движение челюсти вперед и назад в норму.

Не забудьте в конце сделать глубокое брюшное дыхание, повторяйте его минимум раз в день, а если у вас есть какие-либо проблемы, просто позвоните своему врачу или специалисту по лимфеде.

Узнайте больше о лимфедеме на сайте Cancer Research UK.

.

Операция по удалению лимфатических узлов | Рак кожи меланома

Возможно, вам сделают операцию по удалению лимфатических узлов рядом с меланомой, если у вас опухшие лимфатические узлы и тесты показывают, что рак распространился туда. Эта операция называется лимфодиссекцией.

Проверка лимфатических узлов

После того, как вам поставят диагноз «меланома», вы должны пройти тесты, чтобы определить, распространилась ли она где-либо еще в организме. Это называется стадированием и помогает вашему врачу выбрать лечение.

Ваш врач может узнать, что меланома распространилась на ваши лимфатические узлы после:

• физическое обследование показывает, что ваши лимфатические узлы ненормально большие или твердые
• сканирование показывает, что ваши лимфатические узлы выглядят ненормально
• биопсия сторожевого узла обнаруживает клетки меланомы в ваших лимфатических узлах - это когда ваши лимфатические узлы выглядят и чувствуют себя нормально, но хирург удаляет первый лимфатический узел или узлы, которые могла распространиться меланома, чтобы увидеть, содержат ли они рак

Если ваши лимфатические узлы выглядят или чувствуют себя ненормально

Ваш врач обычно берет образец ткани (биопсия) из лимфатических узлов, которые кажутся опухшими (увеличенными) или кажутся ненормальными на сканировании.Если при биопсии обнаруживается меланома в узле или узлах, вам обычно предлагают операцию по удалению всех лимфатических узлов в этой области.

Если биопсия сторожевого узла показывает меланому в ваших лимфатических узлах

Это называется положительной биопсией сторожевого узла. Вы можете регулярно проходить ультразвуковое сканирование, чтобы проверять лимфатические узлы, чтобы увидеть, растет ли (прогрессирует) рак. Или вам может быть назначено лечение, такое как таргетные противораковые препараты или иммунотерапия. После положительной биопсии сигнального лимфатического узла обычно не делают операции по удалению остальных лимфатических узлов.

Что происходит

Операция по удалению всех лимфатических узлов рядом с меланомой может оказаться сложной операцией. Обычно у вас есть общий наркоз, поэтому вы спите перед этой операцией.

Операция, которую вам предстоит сделать, зависит от того, в какой части тела находятся лимфатические узлы. Например, если меланома на руке распространяется на близлежащие лимфатические узлы, эти лимфатические узлы находятся в подмышечной впадине. Итак, операция включает удаление лимфатических узлов в подмышечной впадине.

Ваш врач расскажет вам больше об операции и о том, как долго вы можете находиться в больнице.Также они расскажут о возможных рисках. Риски также зависят от того, в какой части тела находятся лимфатические узлы.

Удаление всех лимфатических узлов может вызвать некоторые долгосрочные побочные эффекты. Лимфатические узлы отводят жидкость от ваших рук и ног. Если хирург удаляет лимфатические узлы, жидкость может скапливаться и вызывать отек рук или ног. Это называется лимфатическим отеком. Ваш врач и медсестры расскажут вам, как снизить вероятность развития лимфедемы.

Другие побочные эффекты удаления лимфатических узлов могут включать:

• инфекция
• скопление жидкости на месте операции (серома)
• проблемы с заживлением раны
• онемение, покалывание или боль в этой области - это связано с повреждением нерва
• сгустки крови - чаще после удаления лимфатических узлов в паховой области
• рубцевание
• повреждение нерва, который удерживает вашу лопатку плоско, из-за этого ваша лопатка выпирает (крылатая лопатка)
• меньшее движение руки из-за повреждения нерва (грудной нерв), снабжающий большую мышцу в средней части спины (latissimus dorsi)

Сообщите своему врачу или медсестре-специалисту (ведущему работнику), если вы считаете, что у вас есть какие-либо из этих побочных эффектов.

Продолжение

При первом осмотре ваш врач:

• дает вам результаты операции
• осматривает вас
• спрашивает, как вы поживаете и были ли у вас проблемы

Это также ваша возможность задать любые вопросы. Запишите все вопросы, которые у вас есть, перед назначением, чтобы вам было легче вспомнить, о чем спрашивать. Если взять кого-нибудь с собой, вы также сможете запомнить, что говорит врач, и оказать поддержку.

Между приемами вы также можете связаться со своей медсестрой-специалистом. Так что не волнуйтесь, если вы забудете что-то спросить.

Частота последующих посещений зависит от результатов операции. Спросите своего врача или медсестру-специалиста, как часто вам нужно проходить медицинские осмотры и что они будут включать.

.

Операция по удалению лимфатических узлов | Рак груди

Рак груди может распространяться на другие части тела. Если он все же распространяется, он обычно сначала распространяется на лимфатические узлы в подмышечной впадине (подмышечной впадине) рядом с грудью. Эти лимфатические узлы отводят лимфатическую жидкость из груди и руки.

Важно знать, есть ли раковые клетки в лимфатических узлах подмышечной впадины и сколько. Это помогает врачам определить стадию рака и спланировать для вас наилучшее лечение.

Проверка лимфатических узлов перед операцией

Перед операцией вам сделают УЗИ, чтобы проверить лимфатические узлы в подмышечной впадине рядом с грудью. Это нужно, чтобы увидеть, содержат ли они раковые клетки.

Обычно вам делают биопсию любых лимфатических узлов, которые выглядят ненормально. Биопсия отправляется в лабораторию для проверки на наличие раковых клеток.

Если это показывает, что рак распространился на узлы подмышечной впадины, вам предстоит операция по удалению всех или большей части из них.У вас это происходит одновременно с операцией на груди. Это называется диссекцией подмышечных лимфатических узлов (ALND) или клиренсом.

Если во время ультразвукового исследования лимфатические узлы выглядят нормально, вам не делают биопсию. Но одновременно с операцией на груди у вас будет биопсия сторожевого лимфатического узла (SLNB). Это необходимо, чтобы проверить, распространились ли раковые клетки на близлежащие лимфатические узлы.

Проверка лимфатических узлов во время операции (биопсия сторожевого лимфатического узла)

Сторожевой узел - это первый узел, через который жидкость стекает из груди в подмышечную впадину.Это означает, что это первый лимфатический узел, на который может распространиться рак груди.

Ваш хирург обычно выполняет биопсию сторожевого лимфатического узла (SLNB) во время операции по удалению рака груди. Вам нужно удалить от 1 до 3 узлов, чтобы проверить, содержат ли они раковые клетки.

Как вам делают биопсию сигнального лимфатического узла

За несколько часов до операции вам вводят небольшое количество умеренно радиоактивной жидкости в грудь рядом с раком. Обычно он есть в отделении ядерной медицины больницы.Радиоактивная жидкость называется трассером.

Во время операции ваш хирург может также ввести небольшое количество синего красителя в грудь. Краситель и индикатор стекают из ткани груди в близлежащие лимфатические узлы.

Хирург может увидеть, в какую группу лимфатических узлов краситель попадает первым. Они также используют радиоактивный монитор, чтобы увидеть, к какой группе лимфатических узлов индикатор попадает в первую очередь.

Ваш хирург удаляет от 1 до 3 узлов. Их отправляют в лабораторию, чтобы их осмотрел специалист, называемый патологом.

Краситель может окрашивать вашу грудь в слегка синий цвет. Он постепенно исчезает в течение нескольких недель или месяцев. Краситель также делает вашу мочу зеленой на несколько дней.

Что происходит после биопсии сторожевого узла?

Если лимфатические узлы не содержат раковых клеток , вам больше не нужно удалять узлы.

Если раковые клетки находятся в сторожевых узлах , вам предстоит еще одна операция по удалению большей части или всех лимфатических узлов под рукой. Это диссекция или очистка подмышечных лимфатических узлов.Обычно это происходит примерно через 2 недели после получения результатов.

Некоторым людям вместо хирургического вмешательства проводят лучевую терапию под мышкой, чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки.

Получение результатов во время операции

В некоторых больницах хирург получает результаты биопсии сигнальных лимфатических узлов во время операции. Это называется интраоперационной оценкой. При необходимости они могут удалить остальные узлы (подмышечная лимфодиссекция). Тогда вы избегаете повторной операции.

Ваш хирург объяснит вам вещи перед операцией, чтобы вы знали, чего ожидать.

Удаление большей части или всех лимфатических узлов

Операция по удалению большей части или всех лимфатических узлов под рукой называется диссекцией подмышечных лимфатических узлов или подмышечной очисткой.

Для этой операции у вас есть общий наркоз. Вы будете все время спать.

Хирург делает небольшой разрез в вашей подмышке, чтобы удалить лимфатические узлы. Как правило, они удаляют от 10 до 15 лимфатических узлов.Но количество узлов в подмышечной впадине варьируется от человека к человеку.

Хирург отправляет лимфатические узлы в лабораторию. Патолог проверяет их на наличие раковых клеток. Вы получите результаты на контрольном приеме примерно через 2 недели после операции.

Некоторым людям будет проводиться лучевая терапия лимфатических узлов вместо операции.

Проблемы после удаления лимфатических узлов

После операции на лимфатических узлах подмышечной впадины могут возникнуть некоторые проблемы.Не у всех они будут, но есть больший риск, если у вас есть подмышечная диссекция.

Опухшая рука

После операции по удалению лимфатических узлов в подмышечной впадине вы подвержены риску длительного отека (лимфедемы) на руке и руке. Это отек, вызванный лимфатической жидкостью, которая не может стекать. Это может произойти в любое время после операции и лучевой терапии подмышкой.

Не все получат это, и вероятность этого будет меньше, если будет удалено только несколько узлов.Но очень важно поговорить со своей медсестрой-специалистом или хирургом, если вы считаете, что ваша рука или кисть может опухнуть.

К сожалению, лимфедему уже невозможно вылечить. Но раннее лечение может помочь контролировать это. Медсестра / медбрат расскажет вам о способах предотвращения лимфедемы.

Жесткость плеча

Ваше плечо может стать жестким и болезненным после операции на груди на лимфатических узлах.
Медсестра или физиотерапевт покажут вам упражнения, которые нужно выполнять после операции, чтобы улучшить подвижность плеча.

Рубцовая ткань в подмышечной впадине (шнур)

У некоторых женщин после удаления лимфатического узла образуется рубцовая ткань в подмышечной впадине. Соединительные ткани в подмышечной впадине воспаляются, образуя одну или несколько тугих полос. Обычно это происходит в течение первых нескольких недель или месяцев после операции.

Рубцовая ткань называется синдромом перевязки или полосатости или подмышечной паутины. Он может ощущаться как гитарная струна. Он может проходить вниз по руке за локоть, возможно, до запястья или большого пальца.

Пуповина безвредна, но может быть болезненной и ограничивать движение руки. Может помочь регулярный массаж этой области. Сообщите медсестре, занимающейся грудным вскармливанием, если у вас возникнет шнур. Они могут направить вас к физиотерапевту. Они могут показать вам, как массировать эту область, и научат упражнениям на растяжку. Обычно становится лучше в течение нескольких месяцев. Также может помочь прием противовоспалительных обезболивающих. Посоветуйтесь с медсестрой или врачом по поводу их приема.

.

Биопсия сторожевого лимфатического узла - Национальный институт рака

Mehralivand S, van der Poel H, Winter A, et al. Визуализация контрольных лимфатических узлов в урологической онкологии. Трансляционная андрология и урология 2018; 7 (5): 887-902.

[Аннотация PubMed]

Ренц М., Дайвер Э., Инглиш Д. и др. Биопсия сторожевого лимфатического узла при раке эндометрия: модели практики среди онкологов-гинекологов в США. Журнал малоинвазивной гинекологии , 10 апреля 2019 г. pii: S1553-4650 (19) 30184-0.

[Аннотация PubMed]

Рене Франклин C, Таннер EJ III. Куда мы идем с картированием дозорных лимфатических узлов при гинекологическом раке? Текущие онкологические отчеты 2018; 20 (12): 96.

[Аннотация PubMed]

Chen SL, Iddings DM, Scheri RP, Bilchik AJ. Лимфатическое картирование и анализ сторожевых узлов: современные концепции и приложения. CA: Онкологический журнал для врачей 2006; 56 (5): 292–309.

[Аннотация PubMed]

Краг Д. Н., Андерсон С. Дж., Джулиан Т. Б. и др. Резекция сторожевого лимфатического узла в сравнении с обычной подмышечной лимфодиссекцией у пациентов с клинически отрицательным лимфоузлом и раком груди: общие данные о выживаемости в рандомизированном исследовании фазы 3 NSABP B-32. Ланцет онкологии 2010; 11 (10): 927–933.

[Аннотация PubMed]

Джулиано А.Е., Хант К.К., Баллман К.В. и др.Подмышечная диссекция по сравнению с отсутствием подмышечной диссекции у женщин с инвазивным раком груди и метастазами в сторожевые узлы: рандомизированное клиническое испытание. JAMA: журнал Американской медицинской ассоциации 2011; 305 (6): 569–575.

[Аннотация PubMed]

Джулиано А.Е., Баллман К.В., Макколл Л. и др. Влияние подмышечной диссекции по сравнению с отсутствием подмышечной диссекции на 10-летнюю общую выживаемость среди женщин с инвазивным раком груди и метастазами в сторожевые узлы: рандомизированное клиническое исследование ACOSOG Z0011 (Альянс). JAMA 2017; 318 (10): 918-926.

[Аннотация PubMed]

Valsecchi ME, Silbermins D, de Rosa N, Wong SL, Lyman GH. Лимфатическое картирование и биопсия сторожевого лимфатического узла у пациентов с меланомой: метаанализ. Журнал клинической онкологии 2011; 29 (11): 1479–1487.

[Аннотация PubMed]

Фариес МБ, Томпсон Дж. Ф., Кокран А. Дж. И др. Завершение вскрытия или наблюдение метастазов в сторожевые узлы при меланоме. Медицинский журнал Новой Англии 2017; 376 (23): 2211-2222.

[Аннотация PubMed]

.

Frontiers | Роль диссекции лимфатических узлов в лечении рака мочевого пузыря

Введение

Радикальная цистэктомия (RC) в сочетании с регионарной лимфодиссекцией (LND) является золотым стандартом в лечении немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (NMIBC) высокого риска, не поддающегося внутрипузырной терапии, или мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (MIBC). Неоадъювантная химиотерапия рекомендуется как часть лечения (для cT2-T4a N0 MIBC. RC включает удаление самого мочевого пузыря и окружающего его перивестического жира.У мужчин RC состоит также в удалении простаты и семенных пузырьков, тогда как у женщин он включает яичники, матку с шейкой матки и переднюю часть влагалища (1).

LND является важным этапом в лечении MIBC, поскольку известно, что примерно у 25–30% пациентов во время операции будут метастазы в лимфатические узлы (2–4), а также потому, что статус лимфатических узлов является одним из наиболее важных. показатели долгосрочной общей выживаемости (OS) и безрецидивной выживаемости (RFS) (5).

Как мы проанализируем более подробно в этой статье, степень расслоения LND является предиктором выживаемости и местного свободного рецидива, но что является адекватным расширением, все еще неясно.

Обоснование удаления любого положительного лимфатического узла кажется очевидным, поскольку оно обеспечивает более полное удаление рака и лучшую стратификацию и стадирование пациента для дальнейшей адъювантной терапии; однако доказательства, подтверждающие этот подход, ограничены по качеству, количеству и в некоторой степени противоречивы. Согласно известной патофизиологии метастазов РМЖ, LND может быть полезным шагом также у пациентов с pN0, потому что может помочь удалить иммуносупрессивные факторы, которые могут способствовать отдаленным метастазам.

Анатомическая перспектива расслоения лимфатических узлов при раке мочевого пузыря

Первичный лимфатический дренаж при раке мочевого пузыря включает внутренние подвздошные, внешние подвздошные, запирательные и пресакральные лимфатические узлы. Вторичные дренажные участки включают общие подвздошные, парааортальные, межортокавальные и паракавальные лимфатические узлы (рисунки 1, 2) (6, 7).

Рисунок 1 . Зоны тазовых лимфатических узлов (оригинальный рисунок автора).

Рисунок 2 .Зоны забрюшинных лимфатических узлов (оригинальный рисунок автора).

Хотя «пропущенные» метастазы (означающие метастазы во вторичных дренажных участках без признаков метастазов в первичных участках), по-видимому, являются относительно редким явлением при раке мочевого пузыря, об этом сообщалось в литературе. Leissner et al. в своей серии исследований было обнаружено, что у 6,9% пациентов были узловые метастазы в лимфатических узлах выше общей бифуркации подвздошной кости, но ни одного выше бифуркации аорты; следовательно, для достижения точного определения стадии LN необходимо рассечение до бифуркации аорты.(8).

Tarin et al. (9) обследовали 591 пациента с РЦ. Поражение ЛУ выявлено у 114 пациентов (19%). Стратификация по стадии опухоли

Также картирование исследований показало, что у очень небольшого числа пациентов были метастазы в областях выше бифуркации аорты без синхронных метастазов в истинном тазу. Эти наблюдения подтверждают идею о том, что «пропустить» метастаз - это скорее исключение, чем правило (9).

В недавней серии статей Moschini et al. оценили 653 пациента с NMIBC или MIBC высокого риска cN0cM0, получавших RC и пролонгированную или сверхрасширенную PLND без неоадъювантной ХТ. У 29,3% пациентов имелись патологически подтвержденные метастазы в лимфоузлы.У большинства пациентов были обнаружены метастазы в узлы в стандартном шаблоне (26,3%), с другой стороны, у 4,6% и 3,2% пациентов были метастазы в узлы в расширенных и суперпространственных шаблонах, соответственно. Однако из этих только 2 пациентов были обнаружены без сопутствующих метастазов в лимфатические узлы в ограниченных или стандартных шаблонах (3). Согласно этому исследованию, сверхрасширенный шаблон LND может быть излишним для подавляющего большинства пациентов только для определения стадии, поскольку у большинства пациентов с положительными узлами в расширенных или сверхрасширенных шаблонах будут положительные узлы также в ограниченных или стандартных полях.

Паттерны узлового распространения при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря

Одно исследование аутопсии оценивало метастатическое поведение опухолей мочевого пузыря и показало, что у 251 из 367 пациентов (68%) с метастатическим MIBC наиболее частыми местами метастазирования были: регионарные лимфатические узлы (90%: 92% в перивикальных или тазовых, 72% в забрюшинных и 35% в лимфатических узлах брюшной полости), печени (47%), легких (45%), кости (32%), брюшине (19%), плевре (16%), почках (14%), надпочечники (14%) и кишечник (13%).Частота метастазов увеличивалась с локальным распространением опухоли, и была сильная связь между наличием лимфатического узла и отдаленными метастазами (47% пациентов имели и то и другое). Эта ассоциация позволяет предположить, что отдаленные метастазы в основном могут быть вызваны регионарными метастазами, и, как следствие, лимфаденэктомия теоретически может улучшить прогноз (10).

LND играет важную роль также в NMIBC высокого риска, подвергающемся RC, как мы можем видеть из работы Брюинза, где из 114 пациентов, которые прошли RC для NMIBC, 9% с cT1, 12% с cTis и 0% с cTa имели метастазы в лимфатические узлы. (4).

Чем больше, тем лучше? Размер LND

Доказанная важность LND как части определения стадии и лечения РМЖ, остается ряд вопросов, на которые необходимо ответить. Увеличивает ли степень ЛНД выживаемость? И что важнее между анатомической степенью рассечения и количеством удаленных узлов?

Анатомическая степень PLND необходимой для заменяющих-регионального контроля заболеваний и надежной постановки является спорной, и в настоящее время не шаблон рассечения не был общепринятый.Более того, не было единообразия в отчетности и измерении степени рассечения; таким образом, наиболее часто используемым показателем степени PLND было количество лимфатических узлов.

Однако, хотя описания анатомической протяженности лимфаденэктомии несколько различаются в опубликованных исследованиях, степень LND была определена априори на основе обсуждения в группе экспертов (Рабочая группа EAU по MIBC) и классифицирована следующим образом:

• Ограниченное определение определяется как удаление запирающего и внутренних подвздошных узлов,

• Стандарт включает также наружные подвздошные узлы,

• Расширенный включает также общие и пресакральные узлы,

• Супер-удлинение включает все узлы, удаленные вдоль нижней брыжеечной артерии (11).

Было показано, что ограниченный PLND удаляет только около 50% всех первичных лимфатических участков посадки. Чтобы удалить 90%, PLND следует расширить, чтобы включить LN латеральнее и медиальнее внутренних подвздошных сосудов, а также общую подвздошную область до мочеточниково-подвздошного пересечения (12).

Несколько факторов могут влиять на количество лимфатических узлов, таких как метод представления лимфатических узлов (единый блок или отдельные пакеты и количество отправленных пакетов), хирургическая техника и вариативность патологической практики и стандартов отчетности.И последнее, но не менее важное: существует важная индивидуальная вариабельность количества лимфатических узлов, которые можно извлечь из одного и того же шаблона (13).

Сообщения в литературе относительно корреляции между количеством рассеченных узлов и прогнозом после RC противоречивы. Ли и др. выполнили метаанализ 41,400 пациентов, перенесших РЦ, из которых 6,044 были pN +. В своем исследовании они показали, что большая степень LND во время RC имела статистически значимые преимущества с точки зрения OS, CSS и RFS, что соответствовало снижению рисков на 28, 34 и 36%, соответственно, по сравнению с пациентами с меньшей степенью LND ( 14).

Количество удаленных узлов показало положительную корреляцию также в отношении частоты местных рецидивов ( p = 0,002 в> 11 узлах у пациентов pN +) (15) и более сильной связи с выживаемостью (HR 2,0, p = 0,001) ( 16).

Cole et al. использовали данные SEER для анализа адекватности LND (определяемой удалением более 10 узлов) в течение лет с 1988 по 2010 г. и обнаружили, что в общей выборке только 45% пациентов получали адекватную LND, причем доля пациентов со временем увеличивалась с 26 .От 4 до 61,3% (17).

Дхар и др. обнаружили, что 5-летняя RFS составила 23 против 57% ( p p = 0,0021), в пользу расширенной группы LND по сравнению с группой с ограниченной LND. Для пациентов с pN + 5-летняя безрецидивная выживаемость и общая выживаемость составили 7% для ограниченного рассечения по сравнению с 35 и 34% для пациентов, перенесших расширенную LND, соответственно ( p

Сверхширокое рассечение (до нижней брыжеечной артерии) привело к увеличению количества узлов (медиана 38 vs.22, p

В других ретроспективных сериях изучалась связь между степенью расслоения лимфатических узлов, определяемой количеством удаленных лимфатических узлов, и выживаемостью пациентов с метастазами в лимфатические узлы или без них (20). Данные подтверждают роль расширенной PLND в улучшении выживаемости как у пациентов с РМЖ как с положительными, так и с отрицательными узлами (18, 20). Принимая во внимание демографические и патологические особенности, клинические стадии T и N были предикторами возможности наличия метастазов в узлах в расширенном или супер-расширенном шаблоне (3).

В метаанализе всех исследований, сравнивающих расширенный и стандартный PLND, общее отношение шансов 5-летней безрецидивной выживаемости составило 1,63 (95% ДИ 1,28-2,07, p

С другой стороны, доступные предварительные проспективные данные не доказали преимущества пролонгированной PLND по сравнению с ограниченной PLND. В исследовании фазы 3, проведенном Ассоциацией урогенитальной онкологии и Немецкой онкологической ассоциации (исследование LEA), изучалась выживаемость без рецидивов (первичная конечная точка) и специфическая для рака выживаемость (вторичная конечная точка) расширенной PLND (включая 14 полей, вплоть до нижней брыжеечной артерии). vs.ограниченная PLND (в том числе 6 полей: двусторонний запиратель, внутренние и внешние подвздошные узлы). Наблюдалась только тенденция, но не было существенной разницы с точки зрения улучшения RFS и CSS с расширенным PLND. В апостериорном анализе улучшение выживаемости наблюдалось только у пациентов, у которых было заболевание, ограниченное органом (22).

Еще одно рандомизированное клиническое испытание Национального института рака (SWOG 1011), проводимого в США и Канаде, все еще продолжается, с основной целью изучить выживаемость без заболевания расширенных (включая общие подвздошные и пресакральные PLND) vs.стандартный PLND (23). Предполагаемое завершение этого исследования - 2022 год, а планируемое количество участников - 620 человек.

Таким образом, ожидаются дальнейшие данные текущих рандомизированных клинических испытаний терапевтического воздействия различных степеней лимфаденэктомии.

Диагностические характеристики и результаты выживаемости статей, представленных в тексте, сведены в Таблицу 1.

Таблица 1 . Результаты диагностики и выживаемости при различных подходах к LND.

Лечение пациентов с положительными узлами

Клинически положительные лимфатические узлы (cN +) обычно определяются как тазовые узлы> 8 мм или брюшные узлы> 10 мм в максимальном диаметре короткой оси, обнаруженные с помощью предоперационной компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). КТ / МРТ имели ограниченные возможности в прогнозировании pN +, в основном из-за их неспособности локализовать микрометастатические лимфоузлы небольшого объема. Многопрофильное исследование подтвердило низкую точность традиционной предоперационной визуализации при оценке статуса лимфатических узлов: поперечное сечение показало чувствительность 18% и специфичность 96% для прогнозирования метастазов в лимфатические узлы с точностью 78%.Следовательно, статус патологического узла был единственным надежным предиктором долгосрочного результата (плохая выживаемость), в то время как статус cN + не показал независимой роли в качестве предиктора онкологических исходов и должен быть тщательно рассмотрен, прежде чем исключать потенциально лечебное лечение (24).

Метод предоперационной визуализации, который точно демонстрирует степень поражения и, следовательно, может определять степень хирургического рассечения, может быть желательным как для определения стадии, так и для целей лечения.

Хотя F-18 FDG ПЭТ и ПЭТ / КТ в настоящее время широко используются для визуализации различных видов рака, их использование для определения стадии РМЖ ограничено высокой активностью экскреции с мочой в мочевом пузыре и мочеточниках.Недавний метаанализ показал низкую чувствительность (0,57) и высокую специфичность (0,92) для обнаружения метастатических ЛУ у пациентов с впервые диагностированным РМЖ (25). (Tumor Biol. 2015 May; 36 (5): 3209-14. Doi: 10.1007 / s13277-014-2361-7. Epub 2015 26 марта. Диагностическая ценность [18F] FDG-PET и PET / CT при раке мочевого пузыря : метаанализ. Zhang h2, Xing W, Kang Q, Chen C, Wang L, Lu J.) - INSERIRE

Пациентам с клинически положительным поражением ЛУ обычно назначается системная ХГТ на основе платины в условиях индукции, а затем РЦ в качестве консолидации у пациентов с выраженным ответом на индукционную ХТ (26, 27).

Неоадъювантная комбинированная ХТЦ, содержащая цисплатин, для пациентов с мышечно-инвазивной уротелиальной карциномой (ЯК), как сообщалось, улучшает исходы в нескольких рандомизированных исследованиях (улучшение общей выживаемости на 5–8% через 5 лет). Однако в большинстве неоадъювантных исследований изучается эффект химиотерапии у пациентов с клинически отрицательными лимфоузлами (cN0) и исключаются пациенты с клинически положительным поражением лимфоузлов (cN1-3). Клинические метастазы в LN (cN +) часто встречаются у пациентов с распространенным UC, и прогноз пациентов с cN + значительно хуже, чем cN0.При отсутствии висцеральных метастазов и несмотря на КГТ, заявленная 5-летняя общая частота (ОС) была Статус

LN после CHT кажется более важным, чем статус локальной опухоли при оценке выживаемости у пациентов с CN +, как мы можем понять из работы Nieuwenzhuijzen, в которой мочевой пузырь с отрицательной опухолью в сочетании с опухолевыми лимфоузлами был связан с улучшенной выживаемостью (HR 4,4), как и опухоль-отрицательная область LN при наличии остаточного поражения мочевого пузыря (HR 2,8) (29).

Тем не менее, прогноз для CN + BC остается плохим, несмотря на использование индукционной CHT, и использование CHT, вероятно, представляет собой недостаточное лечение для большинства пациентов: исторический ряд из MSKCC показал, что 92% пациентов, которые не подвергались операции после серьезного ответа на CHT умерла от метастазов, в то время как треть пациентов, у которых был полный ответ на CHT и хирургическое вмешательство, имели долгосрочную выживаемость (30).Тем не менее, ХТ является важной вехой в ведении таких пациентов: совсем недавно Galsky et al. (31) оценили большое количество пациентов с CN +, используя Национальную базу данных по раку и сравнивая эффекты CHT и / или RC (19). По их результатам, мультимодальный подход, включающий периоперационную КГТ, был связан с лучшими результатами, чем только RC. 5-летняя выживаемость для предоперационной ХТ и РС, РС и адъювантной ХТ и РС только составила 31, 26 и 19% соответственно. Хотя оптимальная последовательность и методы остаются не полностью определенными, данные свидетельствуют о преимуществах выживаемости при использовании CHT перед RC или в условиях адъюванта.В целом собранные данные свидетельствуют о пользе РК после полного или основного ответа на системную ХТ (32).

В серии Meijer у 1 из 4 пациентов был выявлен полный патологический ответ на индукцию CHT с последующим значительным преимуществом CSS (медиана CSS 127 месяцев и 5-летняя CSS 63,5%) (33). В нескольких исследованиях оценивали патологические исходы и выживаемость у пациентов с заболеванием cN1-3, получавших индукционную КГТ и RC. Частичный патологический ответ (pPR) определялся как более низкая стадия немышечно-инвазивного заболевания, pT1N0 или меньше, а полный патологический ответ (pCR) определялся как pT0N0.В самой большой опубликованной серии, в которой 304 пациента получили индукционную КГТ, уровни pCR и pPR для всей когорты составили 14,5 и 27% соответственно (34). В той же работе статус pN0, количество удаленных LN (> 15), отрицательные хирургические границы мягких тканей и CHT на основе цисплатина были независимо связаны с улучшением общей выживаемости, в то время как различий в результатах выживаемости между cN1 и cN2- не наблюдалось. 3 пациента и между разными схемами химиотерапии. Однако известным ограничением этого исследования является то, что пациенты, которые получили CHT по поводу заболевания cN +, но не перешли к операции, не были включены в анализ, что, очевидно, создавало смещение отбора в сторону пациентов с хорошим ответом на CHT и лучшим прогнозом.

Очень маловероятно, что современные методы визуализации пропустят поражение лимфоузлов большого объема, но все же возможно обнаружить сильно увеличенные лимфатические узлы во время операции по поводу RC. Это может быть частично связано с задержкой между начальной стадией визуализации и датой операции, которая может быть значительной, особенно в некоторых системах (35). Даже в этом контексте имеющиеся данные свидетельствуют о том, что RC с обширной LND не следует прекращать. Как показали Herr et al. В эпоху до ХТ (36), значительную часть пациентов (24%) можно было вылечить с помощью RC и eLND, особенно тех, у которых первичная опухоль клинически ограничена мочевым пузырем (стадия T2 ).С другой стороны, результаты исследований, оценивающих исход, когда операция была прервана из-за обширного поражения ЛУ и / или экстравезикального расширения, показали плохие результаты (37).

Заключение

Двусторонняя тазовая лимфаденэктомия - важная часть РК по поводу РМЖ. Лимфаденэктомия, выполненная в соответствии с расширенным шаблоном, обеспечивает оптимальные диагностические и, возможно, терапевтические результаты. Окончательные результаты двух рандомизированных испытаний (LEA и SWOG S1011) с нетерпением ждут, чтобы окончательно определить соответствующую степень PLND.Хирургическое вмешательство после химиотерапии может использоваться у пациентов с клинически очевидными метастазами в тазовые или даже забрюшинные лимфатические узлы, особенно если у них есть ответ на ХТ, хотя окончательные доказательства все еще необходимы.

Авторские взносы

FC, GM, FZ, AM и FD внесли существенный вклад в эту статью с точки зрения разработки, написания и рецензирования рукописи.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

2. Лернер С.П., Скиннер Д.Г., Лесковски Г., Бойд С.Д., Грошен С.Л., Зиогас А. и др. Обоснование блочной диссекции тазовых лимфатических узлов у больных раком мочевого пузыря с узловыми метастазами: отдаленные результаты. Дж Урол . (1993) 149: 758–64. Обсуждение 764–5.

PubMed Аннотация | Google Scholar

3. Москини М., Арбелаез Э., Корнелиус Дж., Маттей А., Шариат С.Ф., Делльоглио П. и др. Характер метастазов в лимфатические узлы у пациентов, получавших радикальную цистэктомию и расширенную или сверхрастянутую диссекцию тазовых лимфатических узлов из-за рака мочевого пузыря. Исследование Urol Oncol Semin Orig. (2018) 36: 9–307. DOI: 10.1016 / j.urolonc.2018.03.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Брюинз Х.М., Скиннер Е.С., Дорин Р.П., Ахмади Х., Джаладат Х., Миранда Дж. И др. Частота и расположение метастазов в лимфатические узлы у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию по поводу клинического немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря: результаты проспективного исследования картирования лимфатических узлов. Урол Онкол Семин Ориг. Исследование . (2014) 32:24.e13–24.e19. DOI: 10.1016 / j.urolonc.2012.08.015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Штейн Дж. П., Лесковски Г., Кот Р., Грошен С., Фенг А. С., Бойд С. и др. Радикальная цистэктомия в лечении инвазивного рака мочевого пузыря: отдаленные результаты у 1054 пациентов. Дж. Клин Онкол . (2001) 19: 666–75. DOI: 10.1200 / JCO.2001.19.3.666

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Аболь-Энейн Х., Эль-Баз М., Абд Эль-Хамид М.А., Абдель-Латиф М., Гонейм М.А.Поражение лимфатических узлов у пациентов с раком мочевого пузыря, получавших радикальную цистэктомию: патологоанатомическое исследование - опыт единого центра. Дж Урол . (2004) 172: 1818–21. DOI: 10.1097 / 01.ju.0000140457.83695.a7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Bochner BH, Cho D, Herr HW, Donat M, Kattan MW, Dalbagni G. Перспективно упакованная диссекция лимфатических узлов с радикальной цистэктомией: оценка вариабельности количества узлов и картирование узлов. Дж Урол .(2004) 172: 1286–90. DOI: 10.1097 / 01.ju.0000137817.56888.d1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Лейсснер Дж., Гонейм М.А., Аболь-Энейн Х., Тюрофф Дж. В., Францаринг Л., Фиш М. и др. Расширенная радикальная лимфаденэктомия у пациентов с уротелиальным раком мочевого пузыря: результаты проспективного многоцентрового исследования. Дж Урол . (2004) 171: 139–44. DOI: 10.1097 / 01.ju.0000102302.26806.fb

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9.Tarin TV, Power NE, Ehdaie B, Sfakianos JP, Silberstein JL, Savage CJ и др. Рак мочевого пузыря с положительным лимфоузлом, леченный радикальной цистэктомией и лимфаденэктомией: влияние уровня положительности лимфатических узлов. Евро Урол . (2012) 61: 1025–30. DOI: 10.1016 / j.eururo.2012.01.049

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Валлмерот А., Вагнер У., Мох Х., Гассер Т.С., Заутер Г., Михатч М.Дж. Паттерны метастазов при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря (pT2-4): исследование вскрытия с участием 367 пациентов. Урол Инт . (1999) 62: 69–75. DOI: 10.1159 / 000030361

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Bruins HM, Veskimae E, Hernandez V, Imamura M, Neuberger MM, Dahm P, et al. Влияние степени лимфаденэктомии на онкологические исходы у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию по поводу рака мочевого пузыря: систематический обзор. Евро Урол . (2014) 66: 1065–77. DOI: 10.1016 / j.eururo.2014.05.031

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12.Рот Б., Виссмайер М.П., ​​Зендер П., Биркхойзер Ф.Д., Тальманн Г.Н., Краузе TM и др. Новая мультимодальная техника точно отображает первичные лимфатические участки мочевого пузыря. Евро Урол . (2010) 57: 205–11. DOI: 10.1016 / j.eururo.2009.10.026

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Дэвис Дж. Д., Саймонс К. М., Рухотина Н., Барокас Д. А., Кларк П. Е., Морган ТМ. Анатомическая основа подсчета лимфатических узлов как меры степени лимфодиссекции: трупное исследование. Урология (2013) 81: 358–63. DOI: 10.1016 / j.urology.2012.10.025

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Ли Ф, Хун Х, Хоу Л., Лин Ф, Чен П., Панг С. и др. Большее количество рассеченных лимфатических узлов связано с более благоприятными исходами при раке мочевого пузыря, вылеченном радикальной цистэктомией: метаанализ. Oncotarget (2016) 7: 61284–94. DOI: 10.18632 / oncotarget.11343

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15.Herr HW, Bochner BH, Dalbagni G, Donat SM, Reuter VE, Bajorin DF. Влияние количества извлеченных лимфатических узлов на исход у пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. J Urol. (2002) 167: 1295–8. DOI: 10.1016 / S0022-5347 (05) 65284-6

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Herr HW, Faulkner JR, Grossman HB, Natale RB, deVere White R, Sarosdy MF, et al. Хирургические факторы влияют на исходы рака мочевого пузыря: отчет совместной группы. Дж. Клин Онкол .(2004) 22: 2781–9. DOI: 10.1200 / JCO.2004.11.024

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Коул А.П., Далела Д., Ханске Дж., Муллан С.А., Чуэири Т.К., Мейер С.П. и др. Временные тенденции в проведении адекватной лимфаденэктомии при раке мочевого пузыря с 1988 по 2010 год. Urol Oncol Semin Orig Investig . (2015) 33: 504.e9–504.e17. DOI: 10.1016 / j.urolonc.2015.07.015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Дхар Н.Б., Кляйн Э.А., Ройтер А.М., Тельманн Г.Н., Мадерсбахер С., Штудер У.Результат после радикальной цистэктомии с ограниченной или расширенной диссекцией тазовых лимфатических узлов. J Urol. (2008) 179: 873–8. DOI: 10.1016 / j.juro.2007.10.076

CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Zehnder P, Studer UE, Skinner EC, Dorin RP, Cai J, Roth B., et al. Сверхширокая и расширенная диссекция тазовых лимфатических узлов у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию по поводу рака мочевого пузыря: сравнительное исследование. J Urol. (2011) 186: 1261–8. DOI: 10.1016 / j.juro.2011.06.004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Райт Дж. Л., Лин Д. В., Портер М. П.. Связь между степенью лимфаденэктомии и выживаемостью среди пациентов с метастазами в лимфатические узлы, перенесших радикальную цистэктомию. Рак (2008) 112: 2401–8. DOI: 10.1002 / cncr.23474

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Мандель П., Тилки Д., Эслик Г.Д. Степень расслоения лимфатических узлов и выживаемость без рецидива после радикальной цистэктомии: метаанализ. Урол Онкол Семин Ориг. Исследование . (2014) 32: 1184–90. DOI: 10.1016 / j.urolonc.2014.01.017

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Gschwend JE, Heck MM, Lehmann J, Ruebben H, Albers P, Heidenreich A, et al. Ограниченная тазовая лимфаденэктомия по сравнению с расширенной у пациентов с раком мочевого пузыря, перенесших радикальную цистэктомию: результаты проспективного рандомизированного исследования по выживаемости (LEA AUO AB 25/02). J Clin Oncol. (2016) 34: 4503. DOI: 10.1200 / JCO.2016.34.15_suppl.4503

CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Москини М., Морлакко А., Бриганти А., Ху Б., Коломбо Р., Монторси Ф. и др. Клиническая лимфаденопатия при уротелиальном раке: трансатлантическое сотрудничество по выполнению поперечной визуализации и онкологических исходов у пациентов, получавших радикальную цистэктомию без неоадъювантной химиотерапии. Eur Urol Focus (2016) 4: 245–51. DOI: 10.1016 / j.euf.2016.11.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25.Чжан Х., Син В., Кан К., Чен С., Ван Л., Лу Дж. Диагностическая ценность [18F] ФДГ-ПЭТ и ПЭТ / КТ при раке мочевого пузыря: метаанализ. Tumor Biol. (2015) 36: 3209–14. DOI: 10.1007 / s13277-014-2361-7

CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Кааг М.Г., Миловски М.И., Далбани Г., Томпсон Р.Х., Кац Д., Рейтер В.Е. и др. Состояние регионарных лимфатических узлов у пациентов с раком мочевого пузыря определяется как патологическая стадия T0 при радикальной цистэктомии после системной химиотерапии. БЖУ Инт . (2011) 108: 272–7. DOI: 10.1111 / j.1464-410X.2010.09981.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. von der Maase H, Hansen SW, Roberts JT, Dogliotti L, Oliver T., Moore MJ, et al. Гемцитабин и цисплатин в сравнении с метотрексатом, винбластином, доксорубицином и цисплатином при распространенном или метастатическом раке мочевого пузыря: результаты большого рандомизированного многонационального многоцентрового исследования фазы III. Дж. Клин Онкол . (2000) 18: 3068–77. DOI: 10.1200 / JCO.2000.18.17.3068

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Ураками С., Юаса Т., Ямамото С., Сакура М., Танака Х., Хаяси Т. и др. Клинический ответ на индукционную химиотерапию прогнозирует улучшение выживаемости при уротелиальной карциноме с клиническими метастазами в лимфатические узлы, леченными консолидирующей хирургией. Int J Clin Oncol. (2015) 20: 1171–8. DOI: 10.1007 / s10147-015-0839-y

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29.Nieuwenhuijzen J, Bex A, Meinhardt W., Kerst J, Schornagel J, Vantinteren H, et al. Неоадъювантный метотрексат, винбластин, доксорубицин и цисплатин для гистологически подтвержденного рака мочевого пузыря с лимфатическими узлами. J Urol. (2005) 174: 80–4. DOI: 10.1097 / 01.Ju.0000162018.40891.Ba

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Герр Х.В., Донат С.М., Баджорин Д.Ф. Постхимиотерапевтические операции у пациентов с неоперабельным или регионально метастатическим раком мочевого пузыря. Дж Урол . (2001) 165: 811–4. DOI: 10.1016 / S0022-5347 (05) 66533-0

CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Гальский М.Д., Стенсланд К., Сфакианос Дж. П., Мехразин Р., Дифенбах М., Мохамед Н. и др. Сравнительная эффективность стратегий лечения рака мочевого пузыря с клиническими доказательствами поражения регионарных лимфатических узлов. J Clin Oncol. (2016) 34: 2627–35. DOI: 10.1200 / JCO.2016.67.5033

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32.Абуфарадж М., Далбани Дж., Данешманд С., Хоренблас С., Камат А. М., Канзаки Р. и др. Роль хирургии при метастатическом раке мочевого пузыря: систематический обзор. Евро Урол . (2018) 73: 543–57. DOI: 10.1016 / j.eururo.2017.09.030

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Мейер Р.П., Мертенс Л.С., Ван Рейн Б.В., Бекс А., Ван дер Поэль Х.Г., Мейнхардт В. и др. Индукционная химиотерапия с последующей операцией по поводу лимфоузлов мочевого пузыря. Урология (2014) 83: 134–9.DOI: 10.1016 / j.urology.2013.08.082

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Заргар-Шоштари К., Заргар Х., Лотан Й., Шах Дж. Б., ван Рейн Б. В., Данешманд С. и др. Многофункциональный анализ результатов пациентов с клинически положительным уротелиальным раком мочевого пузыря, получавших индукционную химиотерапию и радикальную цистэктомию. J Urol. (2016) 195: 53–9. DOI: 10.1016 / j.juro.2015.07.085

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35.Bruins HM, Aben KKH, Arends TJ, van der Heijden AG, Witjes AJ. Влияние временного интервала между диагностикой мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря и радикальной цистэктомией на стадию и выживаемость: анализ онкологического реестра Нидерландов. Урол Онкол Семин Ориг. Исследование . (2016) 34: 166.e1–166.e6. DOI: 10.1016 / j.urolonc.2015.11.006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Herr Hw, Donat Sm. Исход пациентов с макроузловым раком мочевого пузыря после диссекции тазовых лимфатических узлов и радикальной цистэктомии. J Urol. (2001) 165: 62–4. DOI: 10.1097 / 00005392-200101000-00015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Guzzo TJ, Rogers CG, Deng CY, Bivalacqua TJ, Palapattu GS, Bastian PJ, et al. Исходы пациентов после абортированной радикальной цистэктомии при интраоперационном обнаружении метастазов. BJU Int. (2008) 102: 1539–43. DOI: 10.1111 / j.1464-410X.2008.07877.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

.

---

Смотрите также

• Прогноз клева в большеречье
• Где река дон берет начало
• Приготовление селедки в домашних условиях
• Семейство лососевых горбуша
• Как получить права на яхту
• Чем опасны акулы для человека
• Озернинское водохранилище карта
• Узел на крючок с ушком
• Двухтактные масла мотюль
• Прогноз клева леща
• Органы дыхания краба