Хирургический узел простой

Хирургический узел - основа оперативной техники

На сегодняшний день известно более чем 2000 типов узлов для соединения нитей, шпагатов и тросов. Однако, при наложении швов и лигатур хирурги применяют не более десятка вариантов узлов. Более того, каждый хирург использует в повседневной практике всего два – три наиболее отработанных типа узла. При этом, по данным многочисленных руководств по оперативной хирургии, тип узла может и должен зависеть от применяемого шовного материала, глубины раны, натяжения сшиваемых тканей, а также от нагрузки, приходящейся на рану в послеоперационном периоде. Известно, что мультифиламентные нити легче в обращении и лучше держат узел, чем монофиламентные. Вы наверняка удивитесь, узнав, что практически для каждой синтетической нити рекомендуются специфические способы формирования узлов.

Помимо различия в структуре создаваемых узлов имеются известные различия и в способах их формирования. В некоторых ситуациях узлы завязываются с помощью пальцев только одной руки; в других случаях завязывание производится с помощью инструментов. «…главное - …умение шить и завязывать узлы двумя-тремя пальцами вслепую, на большой глубине, т. е. проявляя свойства профессиональных фокусников и жонглеров», - писал С. С. Юдин. Сегодня объективно самым сложной является процедура интракорпорального формирования узла при эндоскопических вмешательствах, когда применяются исключительно инструментальные манипуляции.

Безусловно, те известные рекомендации по технике завязывания узлов, которые мы узнаем еще в Alma mater, становятся естественными и привычными через годы, по мере накопления опыта. Именно тогда уходит спешка, торопливость и порывистость движений («Festina lente!»), приходит ощущение необходимого и достаточного натяжения нити и тканей при завязывании узла. Тем не менее, опыт – субстанция весьма субъективная. Поэтому мы считаем необходимым привести для коллег, только начинающих осваивать премудрости хирургии, основные принципы формирования хирургического узла.

Основное требование к хирургическому узлу – его прочность, то есть стабильность и неспособность к самопроизвольному развязыванию за счет скольжения нитей относительно друг друга.

Следует отдавать предпочтение самому простому способу формирования узла, но при условии, что простота будет не в ущерб надежности.

Многочисленные пели в узле не всегда повышают его прочность, но всегда и значительно увеличивают количество шовного материала в ткани, гарантированно усиливая при этом тканевую реакцию на инородное тело. Концы нитей следует отсекать настолько коротко, насколько возможно для того, чтобы не распустился крайний узел.

Усилие, прикладываемое к нитям при затягивании узлов, должно быть направлено только на поддержании нитей в натянутом положении, петля при этом должна скользить свободно. В противном случае сила, «проталкивающая» петлю вниз, будет способствовать перетиранию нитей. Наиболее часто это неприятное явление происходит на 3-5 узле.

В случае разрыва нити, вне зависимости от числа уже сформированных петель, данный шов необходимо снять и наложить новый. Недопустимо накладывать рядом так называемый «страховочный» шов.

Узел вяжется кистью, а не всей верхней конечностью. Расхожее утверждение о том, что если нити рвутся на втором узле, то они исходно плохого качества, лишено всяких оснований. Критерий правильно подобранного усилия при затягивании нитей – возможность использования шовного материала на 1-2 единицы тоньше обычного.

Чрезмерное затягивание узла не повышает его прочность, а, напротив, приводит к ишемизации тканей и последующему прорезыванию швов. Не нужно использовать признак побледнения тканей, как критерий надежности сопоставления.

После формирования первого узла нити должны находиться в натяжении до опускания второго, закрепляющего узла. Распускание узла с нарушением аппроксимации тканей происходит именно на втором узле. Для обеспечения максимальной надежности узла в особо ответственных ситуациях лучше пожертвовать темпом и многократно «поменять руки» или способ формирования узла. При формировании крайнего узла обычно рекомендуется затягивать нити в направлении, близком к горизонтальному.

Нестабильность монофиламентного узла – объяснимое, но не неизбежное явление. При методично сформированном узле нити монофиламента уплощаются и фиксируются друг относительно друга. При этом приложение избыточной силы (дотягивание) противопоказано: именно монофиламентные нити вследствие чрезмерной деформации могут потерять до 80% своей прочности. На монофиламентных нитях рекомендуется вязать не менее 4 узлов. Существует правило, согласно которому у монофиламентов число узлов на нитях, начиная с 5/0, равно числу «нулей» плюс один узел.

Несмотря на то, что полифиламентные нити характеризуются значительно меньшей тенденцией к развязыванию узла, пренебрегать правильной техникой их завязывания не следует. Количество узлов при завязывании полифиламентных нитей – не менее трех. Большинство современных полифиламентов – комплексные нити и по своим свойствам приближаются к монофиламентам. Поэтому для данного типа шовного материала рекомендуется вязать не менее 4 узлов.

И, наконец, фактором, без сомнения оказывающим принципиальное влияние на прочность и стабильность узла, является его структура, определенная правильным расположением нитей друг относительно друга при завязывании. J. Herrmann, предметно занимавшийся изучением проблемы хирургического узла пришел к выводу о том, что «Надежность узла оказалась более вариабельной характеристикой, чем прочность (хирургической нити). Кроме присущих самому материалу свойств, завязанные разными хирургами узлы демонстрируют значительные вариации в надежности, и даже один и тот же хирург в разное время завязывает узлы по-разному».

Как показывает практика в подавляющем большинстве случаев взаимное расположение нитей в узле возможно в трех основных вариантах: «морской», «хирургический», «бабий». Остальные варианты («тройной», «академический» и т. д. ), часто упоминаемые в литературе, являются их производными.

Существует достаточно много способов формирования хирургических узлов: и традиционных мануальных, и частично инструментальных, и полностью аподактильных. Поэтапная техника их выполнения подробно изложена во многих руководствах. Позволим себе привести лишь три наиболее популярных способа формирования хирургических узлов. Следует заметить, что вне зависимости от способа формирования структура узла должна получаться во всех случаях стандартной, то есть – гарантированно надежной.

Морской узел считается наиболее простым в освоении и надежным способом соединения нитей. Морской узел считается вполне достаточным для шелковых нитей. Однако, для других полифиламентов и, тем более, монофиламентных нитей необходимо формирование дополнительных петель на морском узле. Для правильного формирования этого узла, как правило, требуется обязательная смена нитей в руках, хотя существует методика формирования этого узла и одной рукой. Достаточно не поменять нити в руках и получается другой, «бабий», узел с совершенно иными свойствами. Структура этого узла не обеспечивает надежной фиксации нитей друг относительно друга и совершенно закономерно «бабий» узел, вне зависимости от вида нити, склонен к самораспусканию. Тем не менее этот узел очень прост в исполнении и требует минимальных затрат по времени. Возможно поэтому этот узел, формально неприемлемый в хирургии, используется в реальной жизни весьма часто. Не правда ли?

Хирургический узел является видоизмененным вариантом морского узла и отличается формированием двухоборотной первой петли. Двойной оборот нитей первой петли значительно повышает стабильность узла. По этой причине именно хирургическим узлом пользуются в ситуациях, когда недопустимо распускание первой петли (например, при лигировании крупных сосудов). Тем не менее, и хирургический узел в моноварианте недостаточен для монофиламентных нитей. Хирургический узел требует больших затрат времени и потенциально может способствовать перетиранию нити при затягивании первой, двойной петли. Кроме того, следует понимать, что отсутствие смены нитей в руках при формировании второй петли хирургического узла превращает его в обычный «бабий» узел.

Одним из популярных методов формирования узлов является так называемый «американский», или «гинекологический», или «метод скользящей петли». Официальное название способа формирования узла – задний способ с участием трех пальцев. При этом одна нить удерживается неподвижной пальцами одной руки, а пальцы другой руки формируют и низводят скользящую петлю вниз. Узел позволяет быстро формировать и низводить одну петлю за другой. Он является одним из самых «быстрых» способов — на формирование петли при достаточной тренированности уходит меньше секунды! Важное преимущество способа заключается также в том, что во время формирования петли переплетение нити постоянно удерживается руками (ни одну из нитей не отпускают и, соответственно, повторно не захватывают), что уменьшает вероятность погрешностей при завязывании. Недостатком способа является невозможность надежно контролировать натяжение нитей первой петли (если способ применяется для формирования второй петли узла), поэтому данный способ желательно применять для формирования первой, третьей и последующих петель, где не требуется постоянного контроля за натяжением нитей, как для формирования второй петли (И. В. Слепцов, Р. А. Черников; 2000). При этом следует учитывать, что без смены нитей в руках получается цепочка узлов по типу косички, характеризующаяся минимальной стабильностью и способностью к саморазвязыванию вне зависимости от количества сформированных петель. В данном случае большое количество эффектно «накинутых» петель лишь создает опасную иллюзию прочности узла. Тем не менее, при своевременной смене нитей в руках и формировании двухоборотной петли даже при «американском» методе получается стандартный морской или хирургический узел соответственно.

Сказанное выше порождает закономерный вопрос: если морской и хирургические узлы недостаточны для формирования надежного соединения современных нитей и обязательно требуются дополнительные петли, то сколько этих петель необходимо и какова должна быть их конфигурация? Действительно, последовательность отдельных петель – крайне важный фактор, влияющий на прочность узла. Существует отдельное понятие, дискретно описывающее эту последовательность – так называемая «формула узла». В ней цифра 1 обозначает одинарную петлю, цифра 2 - двухоборотную петлю, цифра 3 – трехоборотную петлю. Таким образом, морской узел будет выглядеть по этой формуле как 1-1, хирургический узел – 2-1. Используя «формулу узла», очень несложно описать способ формирования узла у разных нитей. Так, шелк вяжется по формуле 1-1 или 2-1. Синтетические полифиламентные нити без оболочки также можно вязать по формуле 2-1 или 1-1-1. Узлы из комплексных нитей (полифиламенты в оболочке) формируются по формулам 1-1-1-1 или 2-1-1. Аналогично, для монофиламентов (в общем случае) следует использовать формулы 1-1-1-1-1 или 2-1-1-1 или 2-2-1 или 2-1-2. Как указывалось выше, с уменьшением диаметра нити меньше 5/0 на каждый «0» следует добавлять к уже сформированному узлу по одной петле. Следует напомнить, что во всех случаях речь идет о дополнительных петлях, формирующихся по принципу морского или хирургического, но никак не «бабьего» узла. Справедливости ради следует отметить, что существуют значительно более сложные формулы узла: узловой код Тера и Аберга, уточненный петлевой код. Однако, учитывая крайне малую распространенность подобных обозначений, авторы позволили себе воздержаться от их описания.

Все замечания относительно методики формирования хирургического узла, основанной на опыте традиционных («открытых») операций, в полной мере относятся и к эндоскопическим вмешательствам. Здесь также должны быть сформированы классические морской или хирургический узлы с необходимым количеством дополнительных петель. Узел при эндоскопических операциях может быть сформирован либо экстракорпорально, либо интракорпорально. В первом случае проксимальный конец нити остается снаружи, дистальный конец вместе с иглой после прошивания также извлекается через троакар из брюшной (плевральной) полости, узлы формируются с применением обычной мануальной техники и низводятся в полость пушером. Во втором случае игла с нитью полностью проводится в полость, после прошивания ткани петли узла формируются иглодержателем и диссектором (граспером), при сформированном и затянутом узле обе нити отсекаются и удаляются через троакар наружу. Преимуществом экстракорпорального способа является возможность постоянного натяжения нитей, что гарантирует отсутствие распускания первого узла. Именно поэтому экстракорпоральный узел рекомендуется при шве сравнительно малоэластичных тканей, а также в ситуациях, когда распускание узла чревато весьма неприятными последствиями (например, лигирование крупных артерий).

Наиболее популярным способом экстракорпорального формирования узла является методика, предложенная L. Roeder. При этом создается многопетлевой, скользящий лишь в одном направлении и поэтому гарантированно нераспускающийся узел. После формирования вне брюшной (плевральной) полости узел Редера низводится через троакар пушером и прочно фиксирует прошитую или лигированную структуру. Распустить сформированный узел Редера уже невозможно.

Интракорпоральный узел значительно сложнее в плане технического освоения, сопровождается неизбежным захватом нити инструментами, контроль натяжения нитей после формирования первой петли практически невозможен. По этой причине при интракорпоральном шве предпочитают использование полифиламентных шовных материалов для большей стабильности узла. Несмотря на это, интракорпоральная техника формирования узла используется более часто, чем экстракорпоральная, поскольку при правильном исполнении требует значительно меньших временных затрат и не нарушает темпа операции.

Статья добавлена 29 марта 2016 г.

применение и схема как вязать

Рыболовные снасти – важная часть снаряжения рыбного охотника. Чтобы поймать водного зверя без удочки и крючка, необходима прочная снасть. Морякам же нужны надежные способы крепления. Однако знания, накопленные мореплавателями, пригодятся и в повседневной жизни. Например, рукоделие, скалолазание, как в быту, так и на работе. Вы никогда не сможете с точностью сказать, что вас ожидает через несколько часов, и лучше иметь в своем запасе технику прочной и надежной связки, одной из которых является хирургический узел.

По интересному стечению обстоятельств, этот тип вязки моряками называется хирургическим, а самими же приверженцами Гиппократа – морским. Это и вызывает неточности трактования. Сегодня мы расскажем, каким образом можно связать подобное плетение, какие у него бывают разновидности и откуда он пошел.

Использование и особенности хирургического узла

Несложный способ завязывания нити. Применяется в основном при связывании двух различных нитей с примерно одинаковым диаметром сечения. Пригодится, когда у вас оборвался один из альпинистских канатов, при скреплении бытовой веревки, для создания гамака на дереве, во время путешествий (рисунок 1).

Подходит для широкого круга материалов, включая:

Нейлон и другие синтетические волокна. В частности викрил, монокрил, флюрокарбон, ряд мононитей.
Канаты из природных материалов, бечевки, тросы, веревки, швейные нитки.
Достаточно гибкой растительности и даже теста.

Рисунок 1. Хирургические узлы отличаются повышенной прочностью

Пиковая нагрузка составляет не более 27 кг, но зависит и от материала. Является одним из самых популярных в медицинской п

Как завязать хирургический узел своими руками?

Узлы, которые используют рыболовы для вязания различных элементов оснасток, так или иначе, позаимствованы из других сфер человеческой деятельности.

Очень многие рыболовные узлы “пришли” в рыболовное дело из альпинизма, некоторые позаимствованы у моряков. В данном же материале речь пойдет об узлах, которые в своей работе используют хирурги. Собственно, их так и назвали: хирургические.

Что интересно, эти узлы широко используются и в морском деле. Моряки традиционно называют их хирургическими.

Но вот хирурги, которые с помощью этих узлов связывают концы медицинских нитей, называют узлы “морскими”. Вот такой вот каламбур.

Рыболовы пользуются терминологией моряков, поэтому если в какой-либо статье об изготовлении оснасток вы прочитаете рекомендацию использовать хирургический узел, то под этим термином подразумевается способ связывания, предложенный ниже.

Но прежде чем перейти непосредственно к самой схеме, хочу сказать несколько слов о том, почему рыболовы “позаимствовали” у хирургов эти узлы.

Шовные материалы, использующиеся в хирургической практике, очень скользкие, поэтому имеют склонность к самопроизвольному развязыванию, что совершенно недопустимо. Поэтому, все узлы, применяемые хирургами, отличаются высокой надежностью.

Монолески, используемые рыболовами, по своим свойствам практически идентичны большинству шовных материалов. Поэтому, рыболовы быстро сообразили применять хирургические узлы в своих нуждах.

Лично я полагаю, что какой-то рыболов, работающий хирургом, вязал оснастки, используя традиционнее для своей профессии узлы. Может быть даже потому, что никаких других просто не знал :).

Увидели товарищи. Попробовали, оценили, рассказали другим рыболовам. В конечном итоге, хирургический узел стал одним из самых популярных и востребованных.

Как соединить две лески разного диаметра?

В рыболовной практике, часто возникает потребность связать между собой две лески разного диаметра. Чаще всего потребность возникает в том случае, когда к основной леске нужно привязать поводок или подлесок.

Далеко не все узлы, используемые для соединения лесок, позволяют надежно скрепить две мононити разной толщины. Но хирургический узел как раз таки обеспечивает надежное сцепление.

Поэтапно схема связывания выглядит следующим образом:

Основная леска и поводок складываются вместе.
Далее необходимо скрутить их в петлю.
После этого сложенные концы нужно пропустить через петлю три раза.
Смачиваем узел водой или слюной, и затягиваем.
Остатки лески подрезаем ножницами или специальными щипчиками

Все, поводок и основная леска надежно соединены между собой. Обращаю ваше внимание на то, что данным узлом невозможно (точнее, теоретически возможно, но практически крайне проблематично) связать порвавшуюся леску.

Подходит он лишь для привязывания коротких поводков и подлесков, потому что в процессе вязки необходимо несколько раз пропускать весь поводок через петлю.

Хирургическая петля

Узлом, которому посвящена данная статья, можно связать не только поводок и основную леску. Хирургическим узлом можно завязать концевые петли, которые так часто необходимо делать фидерщикам при изготовлении несимметричной и симметричной петель.

Хирургическая петля вяжется очень быстро и просто:

Леска складывается вдвое.
Из сдвоенной лески формируется петля.
Конец петли заводится в нее саму, и пропускается 2-3 раза.
Узел смачивается водой или слюной, и после этого затягивается.
Лишний «огрызок» лески обрезается.

Петля, связанная таким образом, ни за что не развяжется. Сам же хирургический узел практически не теряет прочность, что тоже немаловажно.

Ну вот, ваш кладезь знаний пополнился еще двумя замечательными узлами. Узлы очень простые, натренировавшись, их можно завязывать в считанные секунды.

Кстати, где-то читал, что хирурги могут завязать эти узлы одной рукой. Может быть, и у вас со временем это получится.

Ни хвоста, ни чешуи!

Узлы в хирургии. Слепцов И.В

ГЛАВА 4. Виды узлов

Рис, 4.5. Повернутые узлы.

а— повернутый женский узел;

б— повернутый морской узел;

в — повернутый хирургический узел.

Рис. 4.6. Смещенный узел.

а — смещенный женский узел; б — смещенный морской узел.

самых необычных видов узлов в хирургии. Несмотря на то, что в этих узлах все петли асимметричные, узел все же достаточно прочен и надежен. Основным отличием этих узлов от асимметричных узлов с низкой надежностью является то, что петли в этих узлах «скользят» по разным нитям (рис. 4.7). Подобная особенность позволяет скользящим блокированным узлам выдерживать значительные нагрузки.

Таким образом, все применяемые в хирургии узлы можно охарактеризовать по следующим критериям.

A.По количеству петель в узле (2, 3, 4 или больше).

Б.По количеству переплетений в петлях узла.

I. Простые узлы.
II. Сложные узлы.
1. Равномерные.
2. Неравномерные.
B. По количеству нитей в кольце стежка.
I. Однокольцевые узлы.
II. Двухкольцевые узлы,	Рис. 4.7. Скользя-
III. Трехкольцевые узлы.	Рис. 4.7. Скользя-
Г. По пространственному строению петель в узле.	щий блокированный
I. Параллельные узлы.	узел.

52	УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

II.Перекрещенные узлы.

III.Смешанные узлы.

Д.По направлению затягивания петель.

I.Симметричные узлы.

П.Асимметричные узлы.

1.Скользящие:

а) простые скользящие; б) скользящие блокированные.

2.Повернутые.

3.Смещенные.

Факторы, которые легли в основу данного подразделения, очень важны, а их сочетания бесконечны, соответственно, многообразны и используемые в хирургии обозначения видов узлов. X. Тера и К. Аберг (Н. Тега, С. Aberg) в 1976 г. предложили ч и с л о в о й к о д для описания узлов101. В нем указываются количество переплетений в каждой петле, количество петель в узле, характер чередования петель и направление их затягивания. Чередование петель обозначается знаками «=» (параллельный узел) или «х» (перекрещенный узел). Для выделения асимметричных петель используется подстрочная или надстрочная горизонтальная линия. Например, скользящий параллельный узел из трех простых петель обозначается как 1=1 = 1. Принцип построения кода показан в приложении (табл. 3).

Числовой код имеет определенные преимущества и недостатки. Главное его преимущество — «интернациональность», т. е. возможность понимания обозначений узла хирургами из разных стран. Важное преимущество также — краткость записи этих обозначений. Что касается недостатков, то прежде всего — это невозможность словесного воспроизведения кода (для этого требуется использование терминов классификации узлов). Кроме того, в числовом коде не указывается пространственное строение петель (правые или левые), что снижает точность описания.

В 1983 г. Л. Мейсс (L. Meiss, 1983)88 предложил новый код для описания узлов — п е т л е в о й . В системе Л. Мейсса в основу описания узла положен вид составляющих егопетель, остальные обозначения заимствованы из кода X. Тера и К. Аберга. Не разделяя правую и левую петли, Л. Мейсс показывает противоположность их направленности знаками «плюс» и «минус» (либо одинаковыми знаками — однонаправленные петли), установленными перед цифрами, показывающими количество переплетений в петле. Таким образом, обозначение +1-1 в петлевом коде Л. Мейсса кодирует смещенный морской узел.

Петлевой код Л. Мейсса позволяет точнее отобразить структуру узла, однако в нем нет символов для обозначения узлов с одним или несколькими кольцами стежка. Для выделения этого признака мы предлагаем ввести в петлевой код специальную цифру, которую записывают перед петлевым кодом, отделяют от него двоеточием и которая указывает на количество нитей в петле стежка. Для большинства узлов это цифра 1 (при записи ее можно пропустить), для узла Баркова — 2, для многокольцевых узлов — 3 и более.

ГЛАВА 4. Виды узлов

Код Л. Мейсса не содержит также и четкого разделения правой и левой петель, составляющих узел. Мы предлагаем обозначать правую петлю знаком «плюс», установленным перед цифрой, показывающей количество переплетений в петле, а левую — знаком «минус». Таким образом, обозначение узла Баркова, согласно предлагаемому нами уточненному коду, выглядит как 2:+1—1 или 2:—1+1.

Для обозначения в коде скользящих блокированных узлов важно определить, по какой из нитей (дальней или ближней) «скользят» петли. Мы предлагаем обозначать подстрочной горизонтальной чертой формирование асимметричных петель на ближней нити (в том случае, если полукольцо из дальней нити скользит по ближней нити, которая является основной), а надстрочной — на дальней (если полукольцо из ближней нити скользит по основной нити — дальней). При этом, код +1 + 1 —1—1 обозначает скользящий блокирующий узел, в котором первая и вторая петли скользят по ближней нити, а третья и четвертая — по дальней.

В современной хирургии применяются не более 20 видов надежных узлов, правила формирования которых определяются видом используемого шовного материала, характером сшиваемых тканей и степенью их натяжения. Далее будет приведено описание каждого из наиболее часто применяемых в хирургии узлов с уточнением показаний к их применению. При описании узлов, кроме устоявшихся традиционных названий, будет приведено обозначение узлов соответственно их характеристикам, а также предложенный нами уточненный петлевой код (см. табл. 3).

УЗЛЫ ИЗ ДВУХ ПЕТЕЛЬ

Женский узел (рис. 4.8). Синонимы: «бабий», «бабушкин», «дурацкий», «телячий», ложный, «салаговый», косой.

Характеристика узла: простой перекрещенный узел из двух петель. Код +1 + 1 или -1-1.

Узел состоит из двух одинаковых петель — правых или левых. Как видно из рисунка, дальняя нить входит в узел и выходит из него по разные стороны полукольца, образованного ближней нитью. Именно этот общий признак отличает перекрещенные узлы от параллельных, у которых конец нити входит в узел и выходит из него с одной стороны полукольца.

Это самый простой из всех хирургических узлов, чем и объясняется частое его использование хирургами, однако, как показали сначала тысячелетний опыт моряков, а затем и научные исследования, надежность женского узла очень невелика — он скользит по нити даже при сопоставлении тканей с незначительным натяжением, поэтому еще с древних времен его называли «узлом-убийцей», «узлом-предателем». При экспериментальных испытаниях свойств женского узла практически

Рис. 4.8. Женский узел.

1 — дальняя нить: а — входящая в узел, б — выходящая из узла; 2 — ближняя нить.

УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

на всех видах нитей выявлена очень низкая его надежность. Сейчас многим известно, что завязывать такой узел во время операции опасно, ибо он может развязаться, а это повлечет за собой соответствующие осложнения. К недостаткам женского узла следует отнести и сложность его формирования — узел является перекрещенным, а значит во время его формирования приходится перехватывать нити или перекрещивать руки при затягивании второй петли.

Что же касается достоинств женского узла, то можно отметить лишь одно — это возможность «дотянуть» уже полностью сформированный узел, если при завязывании второй петли натяжение нитей ослабло. Необходимость в этом может возникнуть в ситуации, когда ткани сопоставляют с применени-

ем значительных усилий, и завязать вторую петлю без «распускания» первой и частичного расхождения тканей невозможно. Подобное преимущество данного узла является относительным, поскольку в условиях значительного натяжения тканей узел в послеоперационном периоде все равно скользит по нити в обратную сторону, что часто приводит к полному его распусканию.

Некоторые хирурги все же используют женский узел из двух петель при наложении швов на подкожную жировую клетчатку, мотивируя это желанием оставлять в тканях минимальное количество шовного материала, а также тем, что поскольку основная нагрузка падает на мышечно-апоневро- тические швы, то подкожную клетчатку можно ушивать и не особенно надежными узлами. С такой точкой зрения нельзя согласиться, учитывая исключительную ненадёжность женского узла, причем в любых условиях.

По нашему мнению, в хирургии не следует применять женский узел в качестве самостоятельного узла, его можно использовать только в качестве составной части для смешанных узлов.

Морской узел (рис. 4.9). Синонимы: прямой узел, узел Геракла, рифовый узел, матросский, правильный, крепкий, обычный.

Характеристика узла: простой параллельный узел из двух петель.

Рис. 4.9. Морской узел.

1 — дальняя нить: а — входящая в узел, б — выходящая из узла; 2 — ближняя нить.

Код +1-1 или —1 + 1.

Морской узел состоит из двух разнонаправленных петель — правой и левой, или наоборот. Как видно из рисунка, конец дальней нити у морского узла входит в узел и выходит из него по одну сторону от полукольца, образованного ближней нитью. Морской узел фактически состоит из двух петель, «заходящих» одна в другую.

ГЛАВА 4. Виды узлов

Еще в середине XX в. морской узел из двух петель активно использовали в хирургии, однако сейчас его применяют очень редко. «Охлаждение» хирургов к этому узлу связано с революционным прорывом в разработке шовных материалов, который произошел в 60—70-е годы XX в. Раньше хирурги завязывали морской узел на шелковой нити и были вполне довольны результатами, однако при использовании современных шовных материалов с пониженным коэффициентом трения стали проявляться недостатки этого узла.

Морской узел может скользить по нити. Это опасное свойство выражено у него в меньшей степени, чем у женского узла, но тем не менее оно играет существенную роль, особенно если нить смочена кровью или имеется значительное натяжение сшиваемых тканей. Первыми «опасность» морского узла заметили моряки. Так, в руководстве «Книга узлов Ашлея» (1975)70 говорится: «Этим узлом нельзя пользоваться для соединения двух тросов, которые будут подвержены сильной тяге. Этот узел ползёт и опасен, когда намокнет».

Экспериментальные исследования показали, что морской узел часто развязывается на подавляющем большинстве шовных материалов (кроме плетеных). Прочность узла очень невысока по сравнению с другими видами узлов.

Таким образом, хотя морской узел более надежен, чем женский, однако лучше воздерживаться от его применения во время операций, так как нет

достаточной гарантии надежного удержания его на нити.

Хирургический узел (см. рис. 4.1).

Характеристика узла: сложный параллельный узел из двух петель с двойным переплетением нитей первой петли.

Код +2-1 или -2+1.

Хирургический узел — один из самых распространенных узлов. До недавнего времени он к тому же считался и наиболее надежным, но сейчас отношение к нему несколько изменилось. Исследования показали, что он может разрываться при воздействии такой же силы, как на морской узел, а иногда разрыв хирургического узла происходит от приложения даже меньшей силы88> 100'101.

С другой стороны, при завязывании хирургический узел обычно не распускается, поскольку первая петля, благодаря двойному переплетению нитей, не дает разойтись сближаемым тканям во время завязывания.

Применение первой сложной петли, кроме преимуществ, определяет и недостатки хирургического узла. Иногда его формируют на довольно жесткой нити, имеющей гладкую поверхность. В подобной ситуации вторая петля нередко развязывается без, казалось бы, видимых причин. На самом деле, причина обычно есть и кроется она, как правило, в строении хирургического узла. Длина одинарного переплетения второй петли меньше длины двойного переплетения первой петли, поэтому при затягивании узла двойное переплетение деформируется, и на узел действует сила упругости не только тканей, но и сила упругости нити в переплетении первой петли (см. гл. 3). Такое дополнительное воздействие дестабилизирует

56 УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

узел. Избежать деформации переплетения первой петли позволяет только один способ — неполное затягивание второй петли, однако этот способ приводит к еще более быстрому развязыванию хирургического узла, поэтому применять его нельзя.

Чаще всего хирургический узел развязывается при использовании мононитей и кетгута, а также нитей с покрытием, увеличивающим их скользящие свойства. Парадоксально, но хорошо противодействуя силе натяжения сшиваемых тканей в течение всего периода формирования, хирургический узел может развязаться под воздействием «внутренних» сил. Предотвратить развязывание узла можно путем формирования третьей простой страховочной петли, что значительно повышает надежность узла.

Хирургический узел, как и другие сложные узлы, к которым он относится, лучше не применять для наложения лигатур на мелкие сосуды (по причинам, описанным на стр. 23—24). При лигировании сосуда с использованием хирургического узла следует оценить соотношение диаметров нити и сосуда. Лигатура из толстой нити, наложенная на мелкий сосуд, почти наверняка соскользнёт с его культи в послеоперационном периоде. Тонкая же нить на крупном сосуде легко рвётся, возникает кровотечение. Следовательно, при использовании хирургического узла для перевязки крупных сосудов необходимо применять толстые нити, а мелких — тонкие, и все же для лигирования мелких сосудов лучше выбрать другой узел.

Важным недостатком хирургического узла, по мнению некоторых хирургов, является и длительность его формирования. Действительно, если оба переплетения нитей в первой петле выполнять по отдельности, то на завязывание узла уходит много времени. Уменьшить затраты времени можно, используя один из способов ускоренного формирования первой петли, к которым относятся способы Парина, Булынина, Григорьева, Киршнера (см. гл. 5). Желательно, чтобы каждый хирург владел хотя бы одной из этих методик.

Таким образом, хирургический узел целесообразно применять только при использовании плетеных или крученых непокрытых нитей (лавсан, капрон, лен), обладающих значительным коэффициентом поверхностного трения. При использовании мононитей или нитей с полимерным покрытием применять такой узел не следует. Не стоит также использовать перекрещенный хирургический узел (код +2+1 или —2—1) из-за более низкой его надежности на разрыв и длительности формирования (необходимость перехватывания нитей после формирования первой петли).

Академический узел (рис. 4.10).

Характеристика узла: сложный параллельный узел из двух петель с двумя переплетениями в обеих петлях.

Код +2-2, -2+2.

В академическом узле переплетения обеих петель имеют одинаковую длину, поэтому «внутреннего конфликта», описанного для неравномерных узлов, не возникает. Узел стабилен, удобно завязывается, при этом

Рис. 4.11. Узел Баркова.

Рис. 4.10. Академический узел.

ГЛАВА 4. Виды узлов

во время формирования второй петли первая петля не распускается, а потому узел обычно можно использовать без третьей страховочной петли. При испытаниях на прочность с использованием любых видов шовных материалов, кроме мононитей, этот узел ни разу не развязался. Среди академических узлов, сформированных на мононитях, небольшая часть все же развязывались. Прочность академического узла оказалась сопоставимой с прочностью узлов, состоящих из трех петель, при меньшем расходе шовного материала на формирование академического узла.

Ограничения на использование академического узла связаны с двойным переплетением нитей пер-

вой петли. Узел не следует применять при лигировании мелких сосудов. Мы не рекомендуем применять во время операций перекрещенный академический узел (код +2+2 или —2—2) из-за более длительного его формирования, при котором требуется перехватывать нити перед формированием второй петли.

С нашей точки зрения, академический узел целесообразно использовать вместо применяющего в настоящее время хирургического узла.

Узел Баркова (рис. 4.11).

Характеристика узла: простой параллельный двухкольцевой узел из двух петель.

Код 2:+1-1 или 2:-1+1.

Узел предназначен для лигирования глубоко расположенных сосудов, а также для перевязки сосудов en massae. При сопоставлении тканей с натяжением первая петля с двумя кольцами более надежна, чем обычная однокольцевая петля, причем при завязывании второй петли узла первая петля не развязывается. Такой узел позволяет плотно сопоставить ткани, что может быть необходимо в некоторых ситуациях.

Недостатками узла Баркова являются большой расход шовного материала и значительные затраты времени на формирование узла. В настоящее время этот узел используется очень ограниченно.

Скользящий узел из двух петель (см. рис. 4.4). Характеристика узла: простой скользящий узел из

двух петель.

Код +1 + 1, -1-1, +1-1. -1 + 1, +2-1, -2+1 или ТТЛ, =ТЧ и т. д. Если в двухпетельном узле обе петли асимметричны (затянуты в неправильном направлении), то формируется скользящий узел. В таком узле нити перекручиваются, и в итоге петли оказываются нанизанными на основную нить. Надежность скользящего узла из двух пе-

тель крайне низка, что делает его очень опасным 1Ш.

Рис. 4.12. Двойной женский узел.

58	УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

Скользящий узел — самый ненадёжный из всех узлов, применяемых хирургами, поэтому его нельзя использовать во время операции ни при каких условиях.

Повёрнутый узел из двух петель (см. рис14.5).

Код+1^1, -1 + 1, -1Н1; +1+1 или +1-1, -1 + 1, -IHf; +1TT.

Если первая петля затянута правильно, а вторая — с перекрутом (асимметрично), то формируется повёрнутый узел. Он не столь ненадежен, как скользящий, однако всё равно опасен, и в хирургии применяться не должен из-за возможности самопроизвольного развязывания.

Смещённый узел из двух петель (см._рис. 4.6).

Код +1-1, ^1+1, Н.-1; +1+1 или +1-1, -1+1, =Т-1; ТТ+1.

Этот узел образуется в том случае, когда первая петля в узле асимметричная (затянута в неправильном направлении), а вторая — симметричная. В послеоперационном периоде под действием силы натяжения тканей смещенный узел самопроизвольно ротируется, что приводит к некоторому распусканию петли шва и, следовательно, к ухудшению фиксации тканей. Смещенный узел может также трансформироваться в скользящий с последующим быстрым развязыванием.

УЗЛЫ ИЗ ТРЕХ ПЕТЕЛЬ

Двойной женский узел (рис. 4.12).

Характеристика узла: простой перекрещенный узел из трех петель. Код-1-1-1 или +1+1+1.

Двойной женский узел применяется очень часто, он более надежен, чем обычный женский узел. Однако при завязывании двойного женского узла необходимо дважды заново перехватывать нити, что существенно замедляет работу хирурга.

Кожные швы (стежки), завязанные двойным женским узлом, со временем слегка распускаются при возникновении отека сшитых тканей. В связи с этим, существует мнение, что поскольку в послеоперационном периоде всегда возникает отёк тканей вокруг раны, подобное «распускание» стежков двойного женского узла предотвращает их «врезание» в кожу, что в итоге якобы обеспечивает лучший косметический эффект. Однако, с нашей точки зрения, косметический результат операции зависит в большей мере не от вида узла, а от степени затягивания стежков при сшивании кожи. И уповать на возможность «подраспускания» стежка при слишком сильном его затягивании неразумно — всё равно перезатянутые швы способствуют образова-

ГЛАВА 4. Виды узлов

нию пролежня на коже под нитью, и в результате оставляют на коже грубые поперечные полосы.

В экспериментальных исследованиях выявлена достаточно высокая надежность двойного женского узла при формировании его на плетеных и крученых нитях. Двойной женский узел, сформирован4- ный на капроновой мононити, развязывался при сравнительно .небольших нагрузках, поэтому применять его для закрепления швов из мононитей нельзя. Не стоит применять этот узел и при использовании нитей с покрытием из-за опасности его развязывания.

На наш взгляд, хирургам следует отказаться от использования двойного женского узла, заменив его двойным морским, который, во-первых, быстрее формируется, а во вторых, имеет более высокую прочность и надежность.

Двойной морской узел (рис. 4.13). Характеристика узла: простой параллельный узел

из трех петель.

Код +1-1+1 или -1+1-1.

Надежный, легко формируемый узел. Хорошо удерживается на плетеных и крученых нитях, однако недостаточно надежен при использовании нитей с покрытием и мононитей, на которых требуется формировать одну-две дополнительные петли для увеличения надежности узла.

В настоящее время этот узел является основным и наиболее часто используемым в хирургии узлом т-1Ш. В нем сочетаются быстрота выполнения с надежностью удержания узла на нити.

Простой смешанный узел из трех петель (рис. 4.14). Код 1:-1-1+1, 1:+1+1-1, 1:-1+1+1, 1Н-1-1-1. Возможны два варианта строения смешанного узла из трех петель: сначала завязывают морской узел, а затем добавляют третью петлю без чередования со второй, или вначале завязывают женский узел, а в последующем «добавляют» третью петлю, завязывая

ее с чередованием правой и левой петель.

По надежности и удобству выполнения этот узел занимает промежуточное положение между двойным женским и двойным морским узлами. Для него, так же как и для всех смешанных узлов, справедливо правило — чем больше петель в узле завязано с чередованием правой и левой петель, тем удобнее и надежнее получается узел, и наоборот.

Рис. 4.13. Двойной морской узел.

Рис. 4.14. Простой смешанный узел из трех петель.

а — женский узел + морской узел; б — морской узел + женский узел.

Рис. 4.15. Хирургический узел с третьей страховочной петлей.

а — хирургический узел + морской узел; б — хирургический узел + женский узел.

60	УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

Применение смешанного узла особенно оправданно при перевязке, мелкого сосуда в глубине раны, когда необходимо и очень важно избежать распускания первой петли при формировании второй. Создание для этого петли с двойным переплетением нерационально — сосуд будет передавлен не полностью. Придержать первую петлю зажимом тоже нельзя — она находится глубоко в ране, и сделать это просто неудобно, натягивать нити опасно — можно повредить сосуд. В такой ситуации целесообразно применение смешанного узла, в котором первые две петли за'вязаны без чередования (образуют женский узел), а третья — с чередованием (по отношению к предыдущей петле).

Хотя первые две петли в женском узле способны перемещаться (скользить) по нити, однако после завершения формирования второй петли хирург может дотянуть узел (и в этом — достоинство женского узла), что позволяет полностью перекрыть просвет сосуда, а затем закрепить получившуюся «конструкцию» третьей петлей. Сформированный таким образом узел фактически состоит из двух узлов, причём вторая петля первого (женского) узла является одновременно первой петлей второго (морского) узла. При формировании смешанного узла хирургу приходится один раз перехватывать нити, что несколько замедляет работу. Учитывая, что надежность смешанного узла меньше, чем параллельного, применять смешанный узел можно только в описанной выше ситуации, когда на узел не действует значительная сила. В остальных случаях лучше применять другие, более надежные узлы.

Хирургический узел с третьей страховочной петлей (рис. 4.15). Характеристика узла: сложный параллельный неравномерный узел из

трех петель с двойным переплетением нитей первой петли. Код +2-1+1 или-2+1-1.

Очень удобный и надежный узел. Хорошо удерживается на всех видах шовных материалов, легко формируется, не требует большого расхода шовного материала. Является прекрасной альтернативой хирургическому узлу. При формировании этого узла необходимо следить за тем, чтобы третью петлю завязывать с соблюдением чередования правой и левой петель. Если же третья петля сформирована без чередования петель, то приходится либо перехватывать нити перед ее формированием, либо перекрещивать руки при ее затягивании, в противном случае будет сформирована асимметричная («скользящая») петля, которая не повысит надежности хирургического узла.

Клиническая характеристика применяемых в хирургии узлов

Главными параметрами клинической характеристики применяемых в хирургии узлов являются надежность, прочность, объем узла (количество шовного материала) и сложность формирования.

Способность узла выполнять свои функции (поддержания соприкосновения тканей) в течение всего времени, требующегося для образования прочного рубца, называется в хирургии надежностью узла. Кроме этого, одним из наиболее существенных параметров характеристики узла является его прочность - максимально возможный предел воздействия силы, действующей на узел со стороны соединяемых тканей, не приводящей к его разрушению. В свою очередь, разрыв нити в узле происходит под действием силы большей, чем сила, необходимая для разрыва нити без узла.

Объем узла - характеристика, определяющая возможность возникновения осложнений в послеоперационном периоде из-за наличия инородного материала в ране. Чем меньше объем узла, тем ниже риск реакции тканей на наличие шовного материала.

Сложность формирования узла—производное от мануальных навыков хирурга. Длительные тренировки помогут пренебрегать этим препятствием к применению данного узла.
Приведем краткие клинические характеристики наиболее часто применяемых в хирургии узлов.

Узлы из двух петель

Простой (женский) узел. Характеристика узла: простой перекрещенный узел из двух петель (рис. 8.1).
Рис. 8.1 Строение женского узла

Узел состоит из двух одинаковых перекрещенных петель. Он образуется при завязывании петель, сделанных однотипно одной рукой. Это самый простой из всех хирургических узлов. Достоинством женского узла является возможность дотянуть узел после завершения формирования второй петли. Однако, надежность женского узла очень невелика - он скользит по нити даже при сопоставлении тканей с незначительным натяжением. Поэтому за ним закрепилось название «узел-убийца». Хирург должен помнить об этом и не пользоваться им в практической деятельности.
Морской узел. Характеристика узла: простой параллельный узел из двух петель (рис. 8.2).
Рис. 8.2 Строение морского узла

Морской узел образуется из двух разнонаправленных (встречных) взаимозатягивающихся петель - правой и левой.

Это идеальный узел для шелковых нитей. Использование синтетических монофиламентных шовных материалов с пониженным коэффициентом трения обнаружило недостатки этого узла - скольжение по нити, склонность к развязыванию. Особенно это проявляется при использовании смоченых кровью нитей или при значительном натяжении сшиваемых тканей. Поэтому, хирурги начали относиться к морскому узлу более взвешенно. Хотя морской узел более надежен, чем женский, однако лучше воздерживаться от его применения во время операций, так как нет достаточной гарантии надежности его существования.

Хирургический узел. Характеристика узла: сложный параллельный узел, состоящий из двух петель с двойным переплетением нитей первой петли (рис. 8.3). При его формировании возможны два исхода: образование как женского, так и морского узлов, с присущими им преимуществами и недостатками.

Рис. 8.3 Строение хирургического узла

Хирургический узел - один из самых распространенных узлов.

Несомненным преимуществом хирургического узла есть его высокая степень надежности. Он очень удобен при завязывании, поскольку первая петля, благодаря двойному переплетению нитей, не дает разойтись сближаемым тканям во время манипуляции. В то же время, использование первой сложной петли, кроме преимуществ, определяет и недостатки хирургического узла. При затягивании первой петли не исключается возможность перетирания нити. Кроме того, использование синтетических монофиламентных нитей с гладкой поверхностью повышают риск развязывания хирургического узла. Особенно если его формируют довольно толстой жесткой нитью.

В этом случае длина двойного переплетения первой петли больше длины одинарного переплетения второй петли, что определяет недостаточные ее скрепляющие свойства. При затягивании узла двойное переплетение деформируется, и на узел действует сила упругости не только тканей, но и сила упругости нити в переплетении первой петли. Несовпадение прочностных характеристик первой (сложной) и второй (простой) петель приводит к дестабилизации узла.

Чаще всего хирургический узел развязывается при использовании монофиламентных нитей, а также нитей с покрытием, увеличивающим их скользящие свойства. В связи с этим, для формирования данного вида узла предпочтительнее пользоваться нитями с повышенным коэффициентом трения.

Предотвратить развязывание узла можно путем добавления третьей простой страховочной («стопорящей») петли.

Хирургический узел, как и другие сложные узлы, к которым он относится, лучше не применять для наложения лигатур на мелкие сосуды. При лигировании сосуда с использованием хирургического узла следует оценить соотношение длины переплетения и диаметра сосуда. Лигатура из толстой нити, наложенная на мелкий сосуд, почти наверняка будет несостоятельной и соскользнет с его культи в послеоперационном периоде. Следует руководствоваться принципом - чем толще сосуд, тем толщей нитью необходимо его лигировать.

Академический узел. Характеристика узла: сложный параллельный узел из двух петель с двумя переплетениями в обеих петлях (рис. 8.4). Этот узел также может быть в простом (женском) и морском вариантах.

Рис. 8.4 Строение академического узла

Одинаковая длина переплетения обеих петель в академическом узле лишает основы «внутреннего конфликта», описанного для неравномерных узлов. Достоинствами узла, оцененными хирургами, являются прочность, максимальная надежность, удобство завязывания. При этом во время формирования второй петли первая петля не распускается, а потому узел обычно можно использовать без третьей страховочной петли. Кроме этого, ему присуща стабильность перечисленных свойств независимо от природы шовного материала. Прочность академического узла оказалась сопоставимой с прочностью узлов, состоящих из трех петель, при несомненно меньшем расходе шовного материала на формирование академического узла.

Ограничения на использование академического узла связаны с относительной трудностью его завязывания, большим объемом узла. Узел не следует применять при остановке кровотечения из сосудов небольшого диаметра из-за большого просвета первой петли.

Описанные преимущества академического узла мотивируют постепенную замену широко применяющегося в настоящее время хирургического узла.

Узел Баркова. Характеристика узла: простой параллельный двухкольцевой узел, состоящий из двух петель. Первая (внутренняя) из них состоит из двойной, а наружная - из одинарной нити (рис. 8.5).

Рис. 8.5 Строение узла Баркова

Главное предназначение узла - это лигирование глубоко расположенных крупных сосудов, а также перевязка сосудов en massae. Он бывает очень полезным для сопоставления малоэластичных тканей значительной толщины, например, при наложении шва на кости или на мягкие ткани в лобно-теменно-затылочной области.

При сопоставлении тканей с натяжением первая петля с двумя кольцами более надежна, чем обычная однокольцевая петля. Она создает возможность очень плотного сопоставления тканей. К тому же, при завязывании второй петли узла первая петля остается стабильной. Такой узел самостоятельно практически не развязывается.

Недостатками узла Баркова являются большой расход шовного материала и значительные затраты времени на формирование узла.

Скользящий узел из двух петель. Характеристика узла: простой скользящий узел из двух петель (рис. 8.6). Затягивая концы нитей двухпетельного узла в неправильном направлении можно получить асимметричные обе петли, то есть, формируется скользящий узел. В таком узле петли оказываются нанизанными на основную нить. Скользящий узел из двух петель очень ненадежен, поэтому он очень опасен.

Рис. 8.6 Строение скользящего узла из двух нетель

Повернутый узел из двух петель. Затягивая первую петлю правильно, а вторую - с перекрутом (асимметрично), можно получить повернутый узел (рис. 8.7). Учитывая его ненадежность, необходимо полностью исключить его из арсенала хирурга. Смещенный узел из двух петель. Если первая петля в узле асимметричная (затянута в неправильном направлении), а вторая - симметричная, то формируется смещенный узел (рис. 8).
Рис. 8.7 Строение повернутого узла из двух петель

Рис. 8.8 Строение, смещенного узла из двух петель

Под действием силы натяжения тканей в послеоперационном периоде смещенный узел ротируется, что приводит к ухудшению фиксации тканей. Смещенный узел может также трансформироваться в скользящий, что в последствии может привести к быстрому его развязыванию.

Нычик А.3.

Опубликовал Константин Моканов

Узлы в хирургии. Слепцов И.В

И. В. Слепцов, Р. А. Черников

узлы

в хирургии

Под редакцией д-ра мед. наук Т. К. Немиловой

Санкт-Петербург • 2000

УДК 616-089.43

ББК 54.54

С47

Слепцов И.В., Черников Р.А.

С47 Узлы в хирургии.— СПб.: Салит-Медкнига, 2000.— 176 с.

В пособии описана методика правильного завязывания узлов при различныххирургических вмешательствах. Изложенатехника формирования петель не только руками хирурга, но и с применением различных инструментов. Уделено внимание особым способам вязания узлов при эндоскопических операциях. Многочисленные подробные иллюстрации облегчают усвоение материала.

Для хирургов и студентов медицинских вузов.

УДК 616-089.43

ББК54.54

	© ООО «Салит-Медкнига», 2000 г.
	© И. В. Слепцов, Р. А. Черников, 2000 г.
ISВN 5-901306-01-5	© А. В. Жук, оформление, иллюстрации, 2000 г.

Нашим родителям посвящаем

ОТ АВТОРОВ

Все хирургические операции, выполняемые в настоящее время, несмотря на их разнообразие, в основе своей имеют два главных момента: разъединение тканей и последующее их соединение. При соединении тканей большинство хирургов пользуются наложением швов и лигатур из нитей с фиксацией их узлами. Нити, соединенные узлом, удерживают ткани в сближенном состоянии. От надежности выполнения этой функции узла зависит порой очень многое.

Некоторые послеоперационные осложнения, причины которых трудно объяснить, на самом деле могут быть связаны с развязыванием узлов и распусканием швов. Еще в 1936 г. профессор С. Н. Лисовская в статье «О показаниях к наложению хирургического узла» 33 говорила:

«... простые слова „бабий узел может раскручиваться" подразумевают факты соскальзывания лигатур с крупных сосудов со смертельным кровотечением, расхождение послеоперационных ран брюшной стенки с выпадением внутренностей, не считая менее грозных явлений, как послеоперационные гематомы и грыжевые выпячивания операционных рубцов, которые встречаются на каждом шагу.

Сравнительно часто встречающиеся в настоящее время расхождения ран после чревосечений по белой линии охотно приписываются влиянию различных „объективных причин", но невольно напрашивается мысль, не играет ли здесь определенной роли неправильное завязывание узлов глубоких швов...

Ввиду того, что до сращения тканей соприкосновение краев раны зависит исключительно от швов, надо считать, что правильное завязывание узлов как при швах, так и при лигатурах сосудов, играет громадную роль

вделе избежания целого ряда послеоперационных осложнений».

Внастоящее время большинство хирургов уже не так трепетно от-

носятся к узлам, как в XIX или в начале XX в. Завязывание узлов из искусства, по владению которым в значительной мере определялось качество работы хирурга, превратилось в незаметную вспомогательную процедуру. Во многом такой подход оправдан — успех операции зависит не только от правильного формирования узлов, он определяется множеством факторов, каждый из которых очень важен. Однако излишнее пренебрежение искусством завязывания узлов (а ведь это именно

4	УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

искусство) привело к тому, что сейчас слишком часто узлы завязывают неправильно.

Ошибки при выполнении узлов обусловлены отсутствием должного внимания к этой теме в процессе преподавания как в медицинских вузах, так и на этапе последипломного обучения хирургов. В нашей стране до сих пор нет специализированных руководств для самостоятельного изучения техники формирования узлов. Крупные учебники по хирургии обходят данную проблему молчанием. При целенаправленном изучении публикаций по вопросам завязывания узлов нам удалось найти не более 20 статей на русском языке, отражающих в основном личный опыт авторов. Исключениями являются только книга А. К. Шилова «Клиническая хирургия» (1969) и пособие В. М. Буянова, В. Н. Егиева и О. А. Удотова «Хирургический шов» (1993), в которых описаны несколько способов формирования узлов, но, к сожалению, не объяснены подробно правила их выполнения.

Особенностью подхода зарубежных хирургов к этой проблеме является стремление к выработке конкретных показаний к формированию узлов с учетом вида нити. Проводились эксперименты, правда немногочисленные, в которых испытывалась надежность применяемых в хирургии узлов. Данные этих исследований имеют практическую ценность, но требуют систематизации и обобщения.

За рубежом, также не выпущено единого самостоятельного пособия по завязыванию узлов. Публикации ограничиваются лишь журнальными статьями, главами в учебниках и рекламными буклетами фирм-производи- телей шовных материалов.

На этом фоне настоящим событием стало появление в 1996 г. книги Е. Е. Григорьева «Приемы и способы, позволяющие надежно и быстро завязывать узлы при проведении хирургических операций». Автор описывает 28 способов завязывания узлов, объясняет некоторые правила техники их формирования, дает ценные практические рекомендации. Однако малый тираж книги и неполное изложение материала не позволяют считать работу по этой теме завершенной.

Предлагаемое вашему вниманию пособие отражает наш взгляд на методику обучения студентов и начинающих хирургов правильному завязываниюузловприхирургическихвмешательствах. Мысчитаем,чтовусловияхсовременногомногообразияшовныхматериаловипоявленияновых оперативных методов обучение студентов и хирургов технике формирования узлов совершенно необходимо.

Изложение материала имеет несколько особенностей.

Практической части руководства предшествует теоретическая, которую мы не рекомендуем обходить вниманием. Без тщательного ее изучения, а соответственно без понимания правил и понятий, описанных в первых четырех главах, надежное формирование узлов вряд ли возможно. Большинство ошибок хирургов связаны, как правило, именно с незнанием базовых правил техники завязывания узлов. Глава о хирургических шовных материалах включена в связи с тем, что разные нити требуют различного подхода к завязыванию узлов.

Первичным понятием, основой техники формирования узлов является петля. Комбинирование петель приводит к формированию узла, причем одни и те же петли можно комбинировать по-разному, получая каждый раз новые узлы. Поэтому формирование узла мы разделили на несколько этапов, соответствующих завязыванию отдельных петель.

Текст сопровождается многочисленными иллюстрациями, которые мы постарались сделать максимально наглядными. Ракурс изображения в иллюстрациях соответствует ракурсу взгляда хирурга на операционное поле во время оперативного вмешательства, что делает изучение техники формирования узлов по этим иллюстрациям более удобным.

Мы посчитали необходимым изложить методику формирования петель, выполнение которых осуществляется не только руками, но и с применением различных инструментов. Развитие микрохирургии и эндоскопической хирургии требует от хирурга владения особыми способами вязания узлов, поэтому мы включили в руководство главы, посвященные формированию узлов и при этих видах операций.

Во время работы над пособием мы постоянно стремились избегать субъективности в изложении материала, помня о том, что у каждого хирурга есть свои любимые способы завязывания узлов, но при этом существуют множество других способов, которыми он не пользуется. В данном руководстве мы описали не только наиболее распространенные способы, но и довольно редкие. Всего в книге содержится описание 44 способов формирования петель и узлов.

Экспериментальное изучение свойств различных узлов было выполнено с использованием оборудования и шовных материалов, предоставленных АОЗТ «Линтекс» (Санкт-Петербург). Особо хотим поблагодарить генерального директора АОЗТ «Линтекс» канд. техн. наук Ирину Ивановну Жуковскую за содействие в выполнении работы; научного руководителя АОЗТ «Линтекс», заведующего кафедрой безопасности жизнедеятельности Санкт-Петербургского государственного университета технологии и дизайна (СПб ГУТиД), канд. хим. наук Валерия Анатольевича Жуковского, консультировавшего нас во время написания главы о шовных материалах, а также оказавшего значительную помощь в вопросах выбора методики исследования и определения сложных терминов; научного сотрудника кафедры технологии химических волокон и композиционных материалов СПб ГУТиД Светлану Юрьевну Коровичеву за обучение технике проведения измерений и постоянную помощь при проведении исследования.

Мы искренне благодарим также регионального менеджера компании «Этикон» канд. техн. наук Андрея Юрьевича Синицкого за бескорыстно предоставленную ценную информацию о современных шовных материалах.

Хотим выразить свою благодарность за ценные замечания и помощь в нашей работе проф. Эдуарду Владимировичу Ульриху и Лидии Павловне Андреевой (кафедра детской хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии — СПбГПМА),

6 УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

проф. Александру Николаевичу Бубнову (кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии СПбГПМА), канд. мед. наук Виктору Анатольевичу Кащенко и канд. мед. наук Елене Александровне Березниковой (кафедра общей хирургии им. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования), Александру Павловичу Волкову (Центральная медико-санитарная часть № 122 СанктПетербурга), канд. мед. наук Евгению Федоровичу Канеру (Областная ортопедо-туберкулезная больница г. Выборга Ленинградской области), Елене Александровне Чепур (кафедра анатомии СПбГПМА), Тимуру Евгеньевичу Колодницкому (кафедра анестезиологии-реаниматологии и интенсивной педиатрии СПбГПМА).

Большую помощь оказали нам и студенты. Именно их пожелания повлияли на структуру изложения материала, позволили доступно изложить трудно воспринимавшиеся в первой редакции понятия. Мы благодарим Наталью Терентьеву и Максима Мартинена (СПбГПМА), Эльзу Фатыхову и Виталию Ильяненко (Казанский государственный медицинский университет), Егора Лапшина (Санкт-Петербургский государственный технический университет), а также всех членов СНО (студенческих научных обществ) кафедр детской хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии.

Только огромный опыт и понимание редактора книги д-ра. мед. наук Татьяны Константиновны Немиловой (кафедра детской хирургии СПбГПМА) помогли книге обрести по-настоящему законченный вид.

Мы глубоко признательны Максиму Сумину (компания «МТ-компь- ютерс», Санкт-Петербург) за техническую поддержку.

Мы хотим также поблагодарить всех тех, кто делился с нами своими знаниями и учил нас.

Надеемся, что книга принесет пользу в деле обучения хирургов. Авторы с благодарностью примут любые критические замечания и дополнения, которые следует присылать по адресу: 194100, Россия, г. Санкт-Пе- тербург, ул. Литовская, д. 2, Педиатрическая медицинская академия, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.

И. В. Слепцов Р. А. Черников

Глава 1

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ

При изложении материала использован ряд специальных терминов, значение которых может быть непонятно неподготовленному читателю, поскольку в существующей хирургической литературе по вопросам формирования узлов разные авторы обозначают один и тот же предмет поразному, смешивая порой совершенно различные понятия, например, первую петлю хирургического узла (сложная петля) называют также двупетлистым узлом и двойным хирургическим узлом. Поэтому в этой главе последовательно объясняются значение каждого термина и правила его применения, ибо без определения значения терминов точное изложение материала невозможно. К сожалению, изучение литературы показывает, что устоявшейся, общепринятой терминологии, отражающей вопросы формирования узлов в хирургии, до сих пор не существует.

Описание строения узлов можно встретить в книгах по морскому делу или текстильной промышленности53, 55, но терминология этих отраслей настолько специфична, что для медика её изучение может оказаться слишком сложным, а главное — ненужным. Сложность терминологии обусловлена, с одной стороны, традициями, а с другой — большим количеством применяемых узлов, из которых в хирургии используются не больше двадцати. Для хирурга же главной задачей является не запоминание строения многочисленных узлов, а умение быстро формировать некоторые из них, поэтому хирургическая терминология должна быть предельно ясной и простой. В первую очередь, необходимо определить значение базовых для данной книги понятий — шов, лигатура, стежок шва, кольцо стежка, узел, петля.

В хирургии ткани обычно соединяют либо бескровным (с помощью липкого пластыря, металлических скобок и пр.), либо кровавым способом — наложением швов. Хирургический шов — это соединение тканей и краёв раны с помощью шовного материала. По расположению в тканях организма швы делятся на н а р у ж н ы е и в н у т р е н н и е . К наружным швам относятся все швы, расположенные на коже или на легко доступной для манипуляций слизистой оболочке. Эти швы обычно удаляют после срастания тканей и заживления раны. Внутренние швы могут быть наложены лишь после рассечения тканей (или во время эндоскопического вмешательства), их, как правило, не удаляют. Обычно

Рис. 1.1. Некоторые виды хирургических швов.

а — непрерывный горизонтальный матрацный шов; б — непрерывный петлевой шов Мультановского;

в — непрерывный обвивной шов;

г — узловой шов; д— узловойгоризонтальный матрацный шов.

Рис. 1.2. Лигатура.

УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

именно внутренние швы обеспечивают основной результат операции, поэтому необходимость максимально надежного закрепления их

узлами	очевидна.
По	строению швы делятся	на н е п р е -
р ы в н ы е и у з л о в ы е ,		причём и те, и

другие могут быть нескольких видов. Непрерывным называется шов, накладываемый одной нитью на всю рану (рис. 1.1, а, б, в). Узловой шов — это соединение тканей стежками, состоящими из отдельных отрезков нити (рис. 1.1, г, д). В данной книге мы разбираем в основном именно этот вид швов.

Кроме понятия «шов» существует также понятие «лигатура». Часто лигатурой называют нить, из которой формируют шов, что неверно — нить правильно называть именно нитью и никак иначе, а лигатура — это нить, наложенная на кровеносный сосуд или другой полый орган для сужения его внутреннего просвета (рис. 1.2). Кровеносный сосуд или полый орган, на который наложена лигатура, называется лигируемым сосудом (органом), а сама процедура наложения лигатуры — лигированием сосуда (органа) или просто перевязкой. При наложении лигатуры иногда применяют прошивание сосуда или окружающих тканей. Фактически лигатура представляет собой один стежок узлового шва, в кольце которого находится полый орган, поэтому и правила ее наложения сходны с правилами формирования узлового шва.

Из каких же частей состоит отдельный стежок узлового шва? Основных элементов три — это кольцо стежка, узел и оставляемые концы нити (рис. 1.3).

К о л ь ц о м с т е ж к а называется часть нити, которая проходит в толще ткани и располагается под узлом в виде замкнутого кольца. Именно оно сближает и удерживает края раны. Для того, чтобы кольцо стежка могло затянуться и сохранить это положение, концы нити связывают между собой узлом. Правильно завязанный узел не распускается самопроизвольно, а надежно и длительно поддерживает натяжение нитей кольца.

ГЛАВА 1. Определение понятий

Л ю б о й у з е л , п р и м е - н я е м ы й в х и р у р г и и , с о с т о и т и з н е с к о л ь - к и х п е т е л ь (не менее двух!). Часто петлю называют также полуузлом или простым узлом, поэтому мы посчитали необходимым точнее определить' значение этих основных понятий, чтобы предотвратить возможную путаницу. Полуузел — это элемент узла, образованный переплетением двух нитей или двух концов одной нити (рис. 1.4, а). Петля узла — это кольцо из нити (нитей), завершенное переплетением (полуузлом) — рис. 1.4, б. Для краткости «петлю узла» в этой книге мы будем называть просто «петлей». Узлы, применяемые в хирургии, практически всегда завязаны из двух концов одной нити, поэтому их удобно представлять состоящими именно из петель, а точнее из затянутых петель. Похожее значение имеет термин «простой узел», который представляет собой затянутую на нити петлю с одинарным переплетением (рис. 1.5). Термин «простой узел» не отражает основного отличия петли от узла — неспособности удерживать сшиваемые ткани в сближенном состоянии. К тому же, некоторые хирурги называют простым женский узел (перекрещенный узел из двух петель), что создает дополнительный беспорядок в терминологии.*

Сила трения, возникающая между нитями отдельно взятой петли при их переплетении, недостаточна для того, чтобы противодействовать силе натяжения тканей.

Рис. 1.3. Строение стежка узлового шва.

Рис. 1.4. Строение полуузла и петли.

а — строение полуузла; б — строение петли.

Рис. 1.5. Простой узел.

а — незатянутый простой узел; б — полностью затянутый простой узел.

* В этой книге простыми мы будем называть узлы, состоящие из петель с одинарным переплетением нитей (см. стр. 48). — Примеч. авт.

10	УЗЛЫ В ХИРУРГИИ

Чем сложнее переплетены между собой нити петли, тем больше сила трения между ними, и тем большей силе натяжения тканей может противодействовать петля. В хирургии применяют петли с одинарным и двойным переплетением нитей. Двойное переплетение в большей степени, чем одинарное, помогает избежать расхождения сшиваемых тканей во время формирования узла, однако даже двойное переплетение не способно долго удерживать ткани в сближенном положении — для этого требуется сформировать вторую петлю. Две петли, завязанные подряд на одной и той же нити, образуют узел, который может длительно удерживать ткани в сближенном состоянии, не распускаясь. Узел может состоять и из большего количества петель, причем каждая дополнительная петля повышает надежность и прочность формируемого узла, хотя увеличение количества петель свыше четырех очень незначительно влияет на свойства узла.

Выделение петли как основной единицы техники формирования узлов важно и для изложения методики завязывания узлов. Петля получается при выполнении приема, состоящего из трех этапов: захвата концов нити, переплетения концов нити между собой, затягивания петли. Захватывать, переплетать нити и затягивать петлю можно по-разному, поэтому формируемые петли могут отличаться друг от друга.

Если внимательно присмотреться к строению петли, то можно заметить, что разные концы нити (на рисунке они условно обозначены как черный и серый) после переплетения выходят на противоположные по отношению к своему первоначальному положению стороны раны (рис. 1.6). При этом в момент переплетения концы нитей движутся навстречу друг другу, и это направление не меняется в течение всего времени формирования петли, включая и этап затягивания. Обратите внимание: петля будет сформирована правильно только в том случае, если концы нити затягиваются в те же стороны, в которые они двигались на этапе переплетения. При формировании следующей петли концы нити движутся в обратную сторону, поэтому в полном узле направление их движения меняется как мини-

Рис. 1.6. Формирование петли.

а — исходное положение нитей перед формированием петли; б — переплетение нитей; в — затягивание петли.

MOLLI Surgical - Прецизионная хирургия стала проще

James C. Temerty C.M. является основателем и крупнейшим акционером Northland Power Inc. (TSX: NPI).

До основания Northland Power в 1987 году он сделал успешную карьеру в компаниях, связанных с компьютерами, построил крупнейшую в мире сеть франшиз Computerland и вывел Softchoice Corporation на позицию ведущего североамериканского поставщика программного и аппаратного обеспечения.

Предпринимательская карьера г-на Темерти была признана сообществом по-разному, наиболее выдающимся из которых была награда «Эрнст энд молодой предприниматель года» Канады в 2010 году.

В дополнение к успешным деловым начинаниям г-на Темерти, он является очень активным филантропическим членом своего сообщества на местном, национальном и зарубежном уровнях. Стремление г-на Темерти отдавать и помогать другим проявляется в том, что он вкладывает время, финансирование и руководство благотворительным и некоммерческим секторами.

Г-н Темерти на протяжении многих лет входил в состав различных советов директоров, включая председателя Совета управляющих Королевского музея Онтарио, члена совета Королевской консерватории музыки, председателя Консультативного совета Киево-Могилянской бизнес-школы в Киеве, сопредседателя. из кампании Havergal, директор фонда больницы Саннибрук и председатель-основатель Национального консультативного совета Канадского украинского конгресса и многие другие.

Г-н Темерти был отмечен за свои благотворительные усилия многими выдающимися наградами. В 2008 году он был награжден престижным Орденом Канады в знак признания его вклада в жизнь общества. В 2012 году г-н Темерти получил медаль в честь бриллиантового юбилея королевы Елизаветы II за его вклад в развитие страны. В 2013 году г-н Темертый стал первым обладателем медали митрополита Андрея Шептицкого - награды, учрежденной за вклад в дело украинско-еврейского взаимопонимания и сотрудничества.В 2015 году президент Украины Порошенко наградил его орденом Ярослава Мудрого, что является высшей наградой, которую Украина может вручить иностранному гражданину, который не был главой государства. В 2015 году г-н Темерти и его жена Луиза получили от Университета Райерсона совместную степень доктора права Honoris Causa. А в июне 2018 года г-н Темерти получил степень доктора права Honoris Causa Йоркского университета.

ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ - Симулятор полета для хирургов

То, как мы обучаем, обучаем, оцениваем навыки и контролируем развитие, навсегда изменилось. Самостоятельное дистанцирование - это новая норма, но, хотя физическое собрание может быть трудным для многих, образовательные программы все еще могут быть реализованы виртуально.

Удаленный контроль, неограниченная многопользовательская среда обучения, ускоряющая приобретение навыков. Все на одной безопасной и независимо аккредитованной обучающей платформе.

Объедините преподавателей и студентов из любого местоположения, чтобы обеспечить удаленный контроль с нашими неограниченными многопользовательскими возможностями.

Fundamental Surgery - единственная полностью аккредитованная (AAOS и Королевский колледж хирургов, Англия) образовательная платформа VR. Наша платформа имеет несколько режимов доступа - от автономных гарнитур «все в одном», таких как Oculus Quest, до привязанных к виртуальной реальности. Все через единый логин и единое хранилище данных.

HapticVR ™ - наши запатентованные системы Haptic обеспечивают полное ощущение прикосновения с силовой обратной связью, обеспечивая истинное развитие навыков, а наша сопутствующая услуга @HomeVR означает, что ваша образовательная система путешествует вместе с вашими пользователями.

Хирургический Интернет-магазин - Магазин здравоохранения

Войдите или зарегистрируйтесь

Главное меню

Скидки
Счет
- Логин
- Проверьте свой заказ
Тележка
Касса

Все категории
Все категории
Семейное здоровье
Велнес
Ортопедическая поддержка
Зона врачей
Хирургические инструменты
Больничная зона
Rx Оптика

₹ Индийская рупия
- € евро
- ₹ индийские рупии
- Фунт стерлингов
- Доллар США

0 Предметы - ₹ 0.00 / -

Facebook Twitter Linkedin YouTube Гугл плюс Skype Flickr

Дом
- Скидки
- Счет
  - Логин
  - Проверьте свой заказ
- Тележка
- Касса
Здоровье семьи
- Кровяное давление
- Уход за диабетом
- Средства по уходу за пожилыми людьми
- Товары для ухода за детьми
- Беременность и матери
- Респираторная помощь
- Уход за пациентом на дому
- Уход за новорожденными
- Витамины и пищевые добавки
- Слуховой аппарат
Велнес
- Товары для взрослых
- Бодибилдинг
- Товары для дома и здоровья
- Керала Аюрведа
- Товары для образа жизни
- Весы
- Пульсоксиметры
- Анализаторы жира в организме
Ортопедическая опора
- Скамейки для ванной
- Ремни и подтяжки
- Лечение боли
- Помощь при ходьбе
- Инвалидные кресла
- Комод стулья
- Tapes N Bandages
- Индивидуальное протезирование
Зона врачей
- Глаз и ЛОР
- Товары для дома престарелых

Национальная программа улучшения качества хирургии (NSQIP)

О NSQIP

Многие учреждения в Новом Южном Уэльсе не имеют инструментов для сбора необходимых данных для отслеживания и анализа хирургических осложнений. Без возможности анализа этих данных исправить какие-либо проблемные места очень сложно. Данные Национальной программы улучшения качества хирургии Американского колледжа хирургов (NSQIP) повышают способность больницы сосредоточивать внимание на предотвратимых осложнениях, используя проверенные клинические и административные данные с поправкой на риск.

Сбор этих точек данных и применение результатов оценки производительности для стимулирования инициатив по повышению качества являются неотъемлемой частью стратегии ACI по внедрению методов повышения качества для обеспечения более безопасного ухода за пациентами и улучшения результатов в отношении здоровья.

NSQIP оценивает хирургические исходы больницы по сравнению с местными и международными аналогами в одной из крупнейших международных баз данных результатов, когда-либо созданных. Эти результаты позволяют разработать целевые инициативы по повышению качества для повышения качества хирургической помощи при одновременном снижении осложнений и затрат.

ACI и Министерство здравоохранения Нового Южного Уэльса поддерживают больницы Нового Южного Уэльса в реализации и внедрении программы в рамках более широких усилий по улучшению хирургического качества, которые будут поддерживать предоставление более качественных хирургических услуг и улучшение здоровья пациентов, семей и лиц, осуществляющих уход в Новом Южном Уэльсе. .

Vision

Сеть для сотрудничества в Новом Южном Уэльсе, коллективно работающая над улучшением хирургического качества. NSQIP был развернут в новых участвующих больницах на всей территории Нового Южного Уэльса в 2018/19 году и будет продолжать расширяться в ближайшие годы, чтобы охватить до 75% операций, проводимых в государственном секторе штата Новый Южный Уэльс.
Развитые возможности сотрудников здравоохранения штата Новый Южный Уэльс продолжать перевод результатов анализа данных NSQIP в наглядные результаты повышения качества в хирургических практиках на всей территории штата Новый Южный Уэльс.
Общее сокращение предотвратимых послеоперационных осложнений, включая инфекции области хирургического вмешательства и инфекции мочевыводящих путей, для обеспечения более качественного и безопасного ухода за пациентами в Новом Южном Уэльсе.

Преимущества

ПАЦИЕНТЫ

Меньше осложнений
Лучшие результаты
Более короткое пребывание в больнице
Большее удовлетворение

ХИРУРГИ .

Онлайн-сертификаты CPR для групп и отдельных лиц

Наше онлайн-обучение и сертификация СЛР BLS принимается большим количеством организаций, чем любое другое онлайн-обучение!

Онлайн-тренинг по искусственному дыханию и оказанию первой помощи

Онлайн-классы CPR и сертификация CPR - это быстро и легко с Simple CPR. Как ведущий поставщик онлайн-сертификации CPR, повторной сертификации CPR, сертификации BLS, сертификации первой помощи и сертификации патогенов, передающихся через кровь. Simple CPR предлагает наиболее экономичный и действенный способ пройти сертификацию или повторную сертификацию CPR и распечатать свою сертификационную карту менее чем за час.Все наши занятия основаны на последних рекомендациях AHA.

Компания

Simple CPR разработала интуитивно понятные и простые в использовании онлайн-курсы по СЛР, которые предоставляют все надлежащие методы и информацию, необходимые для прохождения сертификационного теста, получения сертификата СЛР и немедленной печати двухлетней сертификационной карты. Основываясь на последних рекомендациях AHA, вы можете быть уверены, что будете в курсе последних событий.

Простая СЛР работает в соответствии с вашим графиком. Принимайте участие в наших онлайн-курсах по CPR и BLS по своему графику 24 часа в сутки, 365 дней в году.Проходите тест так часто, как вам нужно, и распечатайте свою сертификационную карточку CPR, как только закончите.

Simple CPR находится в Сакраменто, Калифорния, и обслуживает все США и Канаду. У нас есть корпоративные, государственные и индивидуальные клиенты во всех крупных городских районах, включая Хьюстон, Монреаль, Феникс, Сан-Хосе, Сан-Антонио, Торонто, Чикаго, Сан-Диего, Канаду, Филадельфию, Нью-Йорк, Даллас, Лос-Анджелес, Сиэтл, Портленд. , Бостон, Денвер, Калгари, Эдмонтон и Ванкувер.

Онлайн-курс обучения и сертификация BLS, созданный службами быстрого реагирования

Simple CPR позволяет легко пройти наш онлайн-курс обучения BLS и получить сертификат BLS менее чем за час.Когда вы пройдете онлайн-сертификацию BLS, вы будете уверены, что придете на помощь в случае возникновения кризиса.

Мы предлагаем онлайн-обучение BLS, которое охватывает BLS CPR для взрослых, а также детей и младенцев. Вы даже можете улучшить свои навыки на нашем онлайн-курсе повторной сертификации BLS CPR. Каждый онлайн-курс BLS CPR соответствует последним рекомендациям AHA ECC и имеет национальную аккредитацию, поэтому вам не нужно беспокоиться, что ваша организация не примет его.

Тренинг BLS CPR может однажды помочь вам спасти жизнь.Независимо от того, являетесь ли вы медицинским работником или работником детского сада, вы всегда будете к этому готовы.

Другие курсы онлайн-обучения и сертификаты

Хотя наши онлайн-классы CPR и BLS подготовят вас к основным жизненно важным навыкам, мы можем помочь вам еще больше расширить ваши знания. На наших онлайн-курсах обучения патогенам, передающимся с кровью, вы можете узнать, как защитить себя и других во время чрезвычайной ситуации, связанной с кровью. Эта онлайн-сертификация инфекционного контроля соответствует стандартам OSHA относительно того, какие шаги следует предпринять для уменьшения и устранения опасностей, связанных с кровью.Наши онлайн-курсы по обучению патогенам, передающимся через кровь, помогут вам лучше уделять внимание человеку, о котором вы заботитесь, и при этом принимать меры предосторожности для вашего собственного благополучия.

Онлайн-классы и сертификация CPR и BLS - быстро, легко и удобно

Simple CPR позволяет быстро и легко пройти онлайн-обучение по оказанию первой помощи по CPR и BLS по невысокой цене, не выходя из дома. Мы стремимся помочь вам узнать, что вам нужно для сертификации; поэтому вы можете пересдавать тест столько раз, сколько вам нужно, без взимания платы.После прохождения онлайн-обучения и тестирования CPR и BLS вы можете сразу же распечатать свою карточку. Наши онлайн-курсы по СЛР проходят быстро, легко и удобно, поэтому вы можете получить сертификат и вернуться к своим обязанностям.

Базирующаяся в Сакраменто, Калифорния, Simple CPR предоставляет онлайн-классы, сертификацию и повторную сертификацию по СЛР, BLS, оказанию первой помощи и патогенам, передающимся через кровь. Это займет меньше часа, это невысокая стоимость и вы получаете информацию на основе рекомендаций AHA. Получите свою сертификационную карту CPR в любое время дня и ночи - в зависимости от вашего плотного графика.Simple CPR обслуживает группы и отдельных лиц по всей территории США и Канады и имеет корпоративных, государственных и индивидуальных клиентов во всех крупных городских районах, включая Хьюстон, Монреаль, Феникс, Сан-Хосе, Сан-Антонио, Торонто, Чикаго, Сан-Диего, Канаду, Филадельфию, Нью-Йорк, Даллас, Лос-Анджелес, Сиэтл, Портленд, Бостон, Денвер, Калгари, Эдмонтон и Ванкувер.

Медицинские товары и оборудование

Предоставьте поставщикам медицинских услуг во всем мире возможности для достижения исключительных результатов для пациентов. СДЕЛАНО… Представьте, что мы могли бы сделать вместе.

Ресурсы для инвесторов

CONMED - это глобальная публичная компания по производству медицинского оборудования, которая помогает нашим клиентам улучшить результаты лечения пациентов.

Больше информации

Клинические ресурсы

Компания CONMED предлагает широкий спектр доступных клинических ресурсов - от видеороликов о хирургической технике до образовательных мероприятий.

Больше информации

Карьера в CONMED

Откройте для себя возможности для продвижения своей карьеры и развития нашей компании. Найдите наши доступные позиции прямо сейчас.

Больше информации .

О рыбалке

Хирургический узел простой

Хирургический узел - основа оперативной техники

применение и схема как вязать

Использование и особенности хирургического узла

Как завязать хирургический узел своими руками?

Как соединить две лески разного диаметра?

Хирургическая петля

Узлы в хирургии. Слепцов И.В

Клиническая характеристика применяемых в хирургии узлов

Узлы из двух петель

Узлы в хирургии. Слепцов И.В

MOLLI Surgical - Прецизионная хирургия стала проще

ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ - Симулятор полета для хирургов

Хирургический Интернет-магазин - Магазин здравоохранения

Национальная программа улучшения качества хирургии (NSQIP)

О NSQIP

Vision

Преимущества

Онлайн-сертификаты CPR для групп и отдельных лиц

Наше онлайн-обучение и сертификация СЛР BLS принимается большим количеством организаций, чем любое другое онлайн-обучение!

Онлайн-тренинг по искусственному дыханию и оказанию первой помощи

Онлайн-курс обучения и сертификация BLS, созданный службами быстрого реагирования

Другие курсы онлайн-обучения и сертификаты

Онлайн-классы и сертификация CPR и BLS - быстро, легко и удобно

Медицинские товары и оборудование

Смотрите также

Рубрики

Ссылки

Архивы

Поиск:

Статья Вас увлекла? Рекомендуйте ее в соцсети

Пощебетать о нас в twittere. Погуглить о нас. Оставить наши координаты “VKontakte”. – Спасибо Вам!

About site

Ссылки

Июнь 2019
Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
« Окт
					1	2
3	4	5	6	7	8	9
10	11	12	13	14	15	16
17	18	19	20	21	22	23
24	25	26	27	28	29	30